Coluna de Sergio Telles retirada do Estadão, em 26 de maio de 2012.

O Curso tem na Psicanálise um importante referencial, mas contempla também outras teorias que dialogam com a Clínica Ampliada preconizada pela Reforma Psiquiátrica.

O Curso é composto por palestras ministradas por acompanhantes terapêuticos, psicanalistas e outros profissionais da área da Saúde Mental e por encontros com as coordenadoras, voltados à discussão clínica, à articulação da teoria com a práxis do AT e ao esclarecimento de dúvidas, de modo a promover a participação ativa dos alunos.

O Curso é dividido em quatro módulos temáticos: “Fundamentos do AT”, “Clínica do AT”, “AT com crianças e adolescentes” e “Interfaces do AT”.

Os módulos são semestrais e independentes, permitindo aos interessados realizar um módulo ou mais, configurando-se como curso de extensão. No entanto, é também possível optar pela Formação em Acompanhamento Terapêutico, que prevê a realização dos quatro módulos e entrega de trabalho de conclusão individual. A escolha pela Formação em AT permite a realização (opcional) de estágio supervisionado.

No primeiro semestre de 2012 serão oferecidos os módulos: “Fundamentos do AT” e “AT com crianças e adolescentes”.

Público-alvo: profissionais e estudantes de Psicologia, Terapia Ocupacional, Serviço Social, Enfermagem, Medicina e Educação. Técnicos dos serviços de Saúde Mental como: CAPS, hospitais-dia, centros de convivência, moradias assistidas, oficinas terapêuticas, emergências psiquiátricas e ambulatórios.

Valor por módulo: R$ 900 (parcelado em 4 cheques de R$ 225).

Informações e inscrições: com Karina (karina@acasa.com.br) ou Vilma (vilma@acasa.com.br), de segunda a sexta, das 14h30 às 17h.

Local: Instituto A Casa, rua Dr. João Maia, 118, Aclimação (próximo ao metrô Ana Rosa).

Telefone: (11) 5574-0677

VAGAS LIMITADAS

Módulo: Fundamentos do Acompanhamento Terapêutico

Coordenação: Clarissa Metzger

Horário: sábados, quinzenalmente, das 14h às 18h

Data: 17/03 a 16/06

17/03  Apresentação

Clarissa Metzger

Ação interpretativa no AT

Ricardo Gomides Santos

31/03  Sobre o histórico do AT

Maurício Porto

Projeto terapêutico no AT

Equipe Hiato

14/04  Coordenação

Clarissa Metzger

Constituição do sujeito: neurose e psicose

Clarissa Metzger

28/04  O que há de psicanalítico no AT?

Maurício Hermann

Ética e AT

Marcelo Checchia

12/05  Sinthoma, sublimação e psicose

Clarissa Metzger

Discussão de caso clínico

Clarissa Metzger

26/05  O conceito de crise e emergência no AT

Fernando Cembranelli

Noções em psicofarmacologia

Cíntia de Camargo Dias

16/06  Internação e AT

Ivan Ramos Estêvão

Avaliação e encerramento

Clarissa Metzger

Módulo: Acompanhamento Terapêutico com crianças e adolescentes

Coordenação: Beatriz Almeida

Horário: quartas, semanalmente, das 20h às 22h

Data: 21/03 a 27/06

21/03 Procura-se Janaína: sobre o desejo do AT

Deborah Sereno

28/03 Apresentação

Beatriz Almeida e Andréia Tenório

04/04 Psicose na infância

Ana Laura Prates Pacheco

11/04 Ética e clínica no AT

Kleber Barretto

18/04 Posição do sujeito e estrutura familiar

Michele Faria

25/04 AT com crianças

Mariana Garcez Ribeiro

02/05 Autismo e Psicanálise

Ana Paula Pires

09/05 Inclusão escolar

Daniele Sanches

16/05 A clínica do AT

 Andréia Tenório

23/05 Adolescência e crises

Sandra Berta

30/05 AT e família

Beatriz Almeida

13/06 Discussão clínica

Beatriz Almeida

20/06 AT com adolescentes

Rodrigo Veinert

27/06 Encerramento

Beatriz Almeida

Estágio supervisionado em Acompanhamento Terapêutico

Supervisão: Beatriz Almeida e Clarissa Metzger

Dirigido a alunos da Formação em AT.

Duração: 1 ano.

Frequência: 2 horas de atendimento individual semanal + 2 horas de supervisão semanal em pequenos grupos.

Mensalidade: R$ 175 (12 cheques pré-datados).

Admissão: através de entrevista com uma das supervisoras:

• Beatriz Almeida: acompanhamentoterapeutico@gmail.com
• Clarissa Metzger: clarissa2007@uol.com.br

Entrevista: R$ 60.

Palestrantes convidados:

Ana Laura Prates Pacheco

Psicanalista. AME da Escola de Psicanálise dos Fóruns do Campo Lacaniano (EPFCL) e membro do Fórum do Campo Lacaniano de São Paulo (FCL-SP). Atual Diretora da EPFCL-Brasil. Coordenadora da Rede de Pesquisa de Psicanálise e Infância do FCL-SP. Doutora em Psicologia Clínica pelo IP-USP. Autora do livro: Feminilidade e Experiência Psicanalítica, Hacker Editores.

Ana Paula Pires

Psicanalista. Mestre em Psicologia Clínica pelo IP-USP. Membro do FCL-SP.

Andréia Tenório

Acompanhante terapêutica. Participante das Formações Clínicas do FCL-SP. Mestranda em Psicologia e Educação pela Faculdade de Educação da USP. Membro do Laboratório de Estudos e Pesquisas Psicanalíticas e Educacionais sobre a Infância – LEPSI IP/FE.

Beatriz Helena Martins de Almeida

Psicanalista. Membro da EPFCL e do FCL-SP. Coordenadora da Rede de Pesquisa sobre as Psicoses do FCL-SP. Coordenadora, professora e supervisora clínica do Curso de Acompanhamento Terapêutico do Instituto A Casa. Coordenadora e supervisora clínica da Equipe Nós de Acompanhamento Terapêutico.

Cíntia de Camargo Dias

Psiquiatra e psicoterapeuta. Mestre em Psiquiatria pela UNIFESP. Vice-coordenadora do Internato de Psiquiatria do 5º ano do Curso de Medicina da UNIFESP.

Clarissa Metzger

Psicanalista. Mestre em Psicologia Social e doutoranda em Psicologia Clínica pelo IP-USP. Membro do Laboratório Psicanálise e Sociedade do IP-USP, Coordenadora, professora e supervisora clínica do Curso de Acompanhamento Terapêutico do Instituto A Casa. Coordenadora e supervisora clínica da Equipe Hiato de AT.

Daniele Sanches

Psicanalista. Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-SP. Membro do FCL-SP. Colaboradora da Rede Clínica e de Pesquisa Sintoma e Corporeidade do FCL-SP.

Deborah Sereno

Psicanalista. Mestre em Psicologia Clínica pelo IP-USP. Coordenadora do Balaio – Núcleo de Referência em Psicoses e Inclusão e de equipe clínica da Clínica Psicológica do Instituto Sedes Sapientiae. Docente da Faculdade de Psicologia da PUC-SP.

Equipe Hiato

Acompanhantes terapêuticos: Bruna Pastore, Clarissa Nars, Iandara Uchôa Gomides, Letícia Borges, Thais Siqueira e Vinícius Costa. <equipehiato.blogspot.com>

Fernando Cembranelli

Psiquiatra e psicanalista. Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-SP. Coordenador médico do Hospital-dia A CASA.

Ivan Ramos Estêvão

Psicanalista. Professor doutor da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP.

Kleber Duarte Barretto

Acompanhante terapêutico e psicanalista. Doutor em Psicologia Clínica pela PUC-SP. Supervisor e pesquisador da UNIP. Membro da AAT. Autor do livro: Ética e Técnica no Acompanhamento Terapêutico – andanças com Dom Quixote e Sancho Pança, Unimarco editora.

Marcelo Checchia

Psicólogo. Membro do FCL-SP. Doutor em Psicologia Clínica pelo IP-USP. Professor convidado do Instituto Langage – SP e do Núcleo de Estudos em Psicanálise e Educação em Poços de Caldas – MG.

Mariana Garcez Ribeiro

Psicanalista e acompanhante terapêutica. Membro do Balaio – Núcleo de Referência em Psicose e Inclusão do Instituto Sedes Sapientiae. Membro do Grupo Trilhas de Acompanhamento Terapêutico. Coordenadora e supervisora do Projeto Recriando Trilhas – Inserção do AT nos equipamentos públicos de Saúde Mental do município de Guarulhos. Membro do Grupo Laço – AT e Projetos de Inclusão Escolar.

Maurício Hermann

Psicanalista e acompanhante terapêutico. Doutor em Psicologia Clínica pelo IP-USP. Diretor do ATTENDA – transmissão e clínica em AT e psicanálise. Autor do livro Acompanhamento Terapêutico e psicose: articulador do real, simbólico e imaginário, Ed. Metodista. Organizador do livro O inconsciente e a clínica psicanalítica, Ed. Metodista.

Maurício Porto

Psicanalista e acompanhante terapêutico. Participante do Estágio Assistido em Acompanhamento Terapêutico. Professor do Curso de Psicopatologia da Faculdade de Saúde Pública da USP.

Michele Faria

Psicanalista. Doutora em Psicologia Clínica pelo IP-USP. Participante do programa de Pós-Doutorado da Unicamp. Autora dos livros Constituição do sujeito e estrutura familiar, Cabral Editora e Livraria Universitária e Introdução à psicanálise de crianças: o lugar dos pais, Hacker Editores. Docente em cursos de pós-graduação.

Ricardo Gomides Santos

Psicólogo clínico. Mestre e doutorando em Psicologia Social pelo IP-USP. Professor da UNINOVE.

Rodrigo Veinert

Psicólogo e acompanhante terapêutico. Supervisor da equipe de Acompanhamento Terapêutico do Instituto A Casa. Coordenador do grupo NANE de AT com adolescentes.

Sandra Berta

Psicanalista. Doutoranda em Psicologia Clínica pelo IP-USP. Membro da EPFCL e do FCL-SP. Coordenadora da Rede de Pesquisa sobre as Psicoses do FCL-SP. Membro do Laboratório Psicanálise e Sociedade do IP-USP.

Instituto A Casa

Direção:

Beatriz Aguirre

Regina Von Atzingen

Sônia Ferrari

Direção do Departamento de Formação:

Beatriz Aguirre

Coordenação do Curso de Formação em Acompanhamento Terapêutico:

Beatriz Almeida

Clarissa Metzger

Coordenação da Equipe de Acompanhamento Terapêutico:

Adriana Canepa

Débora Marinho

Martin Aguirre

Rodrigo Veinert

Equipe de Acompanhamento Terapêutico: Camila Morais, Carina Guedes, Catarina Pedroso, Cristiana Gerab, Daniele Gimenez, Francisca Teixeira, Isabel Rodrigues, João Vitor Verani, Juliana Scharff, Juliana Bruno, Marcus Goes, Márcia Fares, Rafael Raicher, Rodrigo Gomes, Rogéria Neubauer, Tomás Bonomi.

 Publicações da equipe de AT:

• A Rua como Espaço Clínico: Acompanhamento Terapêutico. São Paulo: Editora Escuta, 1991.
• Crise e Cidade: Acompanhamento Terapêutico. São Paulo: Educ, 1997.
• Textos, Texturas e Tessituras no Acompanhamento Terapêutico. São Paulo: Coleção SaúdeLoucura, Editora Hucitec e Instituto A Casa, 2006.

 Instituto A Casa                                                        

 Rua Dr. João Maia, 118

04109-130 São Paulo/SP
acasa@acasa.com.br

www.acasa.com.br

DSM in Philosophyland: Curiouser and Curiouser, Allen Frances *

*  é um dos organizadores da última versão do Manual Diagnóstico e Estatísticos de Transtornos Mentais (DSM-IV) .

      First off, thanks to James Phillips for inviting these stimulating commentaries. Second, a confession. My last (and only) formal training in philosophy was a freshman course in college that went well over my head. Now I have been invited to share my (probably sophomoric) speculations on the meanings that swirl below the surface of psychiatric classification. I do so without any confidence they can survive rigorous analysis by  those more expert than I in the tools of philosophic inquiry. Much of what I say below may be simple minded or simply wrong. What I do understand (perhaps better than anyone) are the practical issues of creating a psychiatric manual and the many good and bad (intended, unintended) consequences it can have. My views on deeper meanings are given, and should be taken, with a large grain of salt.

The Epistemologic Game

        First Umpire: “There are balls and there are strikes and I call them as they are.”

Second Umpire: “There are balls and there are strikes and I call them as I see them.”

Third Umpire: “There are no balls and there are no strikes until I call them.”

As I recall it, the three umpires are replaying a marathon epistemological game that: 1) began with Plato; 2) continued in the medieval joust between the realists and Occam’s nominalists; 3)was revived in the post-renaissance debate between Descartes and Vico on the power and limits of rational thought; 4)was refined by Kant; 5)churned up by Freud; and 6)finally settled by quantum physicists who have sharply downgraded the capacity of the human mind to ever fully intuit (much less understand) reality. Closer to my turf, I like to think of Bob Spitzer as umpire #1,  me as umpire #2, and Tom Szasz as umpire #3.

Spitzer’s achieved a paradigmatic revolution in psychiatric diagnosis and nosology. He introduced the method of diagnostic criteria (originally developed for research purposes) into a tool for general clinical practice. For the first time, psychiatrists could agree on diagnoses and make interpretive judgments across the research/ clinical interface. Certainly, the level of reliability achieved by DSM- III was over sold, especially when it was used by the average clinician. But DSM III was a huge leap forward from the useless and neglected guidance offered by DSM-I and DSM-II. It gave hope that psychiatry could become scientific and join in the advances that were being made in the rest of medicine.

DSM-III resulted from and promoted the victory of biological psychiatry over the psychological and social models that until then were its serious competitors. In the early dawn of its triumph, the biological model was presented with a realist, reductionist flourish that would have done umpire #1 proud. Mental disorders were real entities that existed  “out there.” The process of scientific discovery would elucidate their etiology and pathogenesis using the powerful new methods of neuroscience, imaging, and genetics.

The next section will focus on the disappointing fate of this ambitious program, but one  central point belongs here. Biological psychiatry has failed to produce quick, convincing  explanations for any of the mental disorders. This is because it has been unable to circumvent the fundamental and inherent flaw in the biological, “realist” approach – mental disorders don’t really live “out there” waiting to be explained. They are constructs we have made up – and often not very compelling ones at that. It has, for example, become clear that there is no one prototype “schizophrenia” waiting to be explained with one incisive and sweeping biological model. There is no gene, or small subset of genes, for “schizophrenia.” As Bleuler intuited, “schizophrenia” is rather a group of disorders, or perhaps better a mob. There may eventually turn out to be twenty or fifty or two hundred kinds of “schizophrenia.” As it stands now the definition and boundaries of “schizophrenia” are necessaarily arbitrary. There is no clear right way to diagnose this gang and not even much agreement on what the validators should be and how they should be applied. The first umpire was called out on strikes when the holy grail of finding the cause of “schizophrenia” turned out to be a wild goose chase.

Szasz is the third umpire. He quickly saw through the epistemological “no clothes” of umpire #1 and led the fight against simple minded biological reductionism (even well before the biologists had discovered their own voice and began making their overly ambitious and naïve claims). Szasz vigorously presented the view that mental illness is a medical “myth.”  Mental disorders were no more than social constructs that in some cases served a useful purpose, but in many others could be misused to exert a noxious social control, reducing freedom and personal responsibility. The biological “realists” reacted predictably to Szasz’ “nominalist” attack. They dismissed it. “If schizophrenia is a myth, they crowed, it is a myth that responds to medication and has a genetic pattern.” But their triumphalism was premature and based on both weak philosophic and weak scientific grounds. It turned out that the neuroscience, genetics, and treatment response of “schizophrenia” follow anything but a simple reductionist pattern. The more we learn about “schizophrenia” the more it resembles a heuristic, the less it resembles a disease.

This brings us to me (a call’um as I see’um) second umpire. In preparing DSM-IV, I had no grand illusions of seeing reality straight on or of reconstructing it whole clothe from my own pet theories. I just wanted to get the job done – i.e., produce a useful document that would make the fewest possible mistakes, and create the fewest problems for patients. Following Vico, I accepted that much in real life ( and almost everything in psychiatric classification) is overlapping, fuzzy, and heterogeneous – anything but Cartesian and amenable to overarching rationalist principles or mathematical precision. Psychiatric classification is necessarily a sloppy business. The desirable goal of having a classification consisting of mutually exhaustive, non-overlapping mental disorders is simply impossible to meet.

Instead, the second umpire follows a down-to-earth brand of Bentham utilitarian pragmatism. His umpire’s eye is fixed on the end result of getting to what works best – not distracted by biological reductionism or rationalist models of how things should be constructed. A diagnosis is a call to action with huge and unpredictable results. No decision can be right on narrow scientific grounds if it winds up hurting people.

Descriptive Psychiatry Gets Long of Tooth

The Dodo: “Everyone has run and everone has won and all must have prizes”.

      Modern descriptive psychiatry just passed its 200 birthday – if we measure it from the milestone of Pinel’s creation of the first psychiatric classification that resembles our own. His work was born from the Enlightenment belief in a rational world – some underlying order could be imposed even on the obvious irrationality of mental illness. The premise was that any domain receiving systematic observation and classification would eventually display causal patterns.

This approach was enormously successful in each of the major paradigm shifts in science. Always a careful description preceded a causal model. Kepler’s astronomical observations led toNewton’s gravity. Linnaeus’ classification of plants and animals led toDarwin’s  evolution. Mendeleyev’s periodic table led to Bohr’s structure of the atom. There have been dozens of descriptive systems vieing to describe things so brilliantly that their truth would shine forth. “All have run, but none has won prizes.” Descriptive classification in psychiatry has so far been singularly unsuccessful in promoting a breakthrough discovery of the causes of mental disorder.

This is doubly disappointing given the miraculous advances in our understanding of  normal  brain functioning. The advances in molecular biology, brain imaging, and genetics are spectacular – their impact on understanding psychopatholgy almost nil. Why the disconnect? The answer lies in a paraphrase of the opening lines of Anna Karenina. All normal brain functioning is normal in more or less the same way, but any given type of pathological functioning can have many different causes.

This is also true for all the complex diseases in medicine. A genetics company using  the Icelandic registry had tremendous success in finding gene markers for a dozen diseases, including schizophrenia. It recently went bankrupt because, in each instance, the particular candidate marker explained fewer than three per cent of the cases of the particular disease. There appear to be no common genes even for the common illnesses. Psychopathology is heterogeneous and overlapping not only in its presentation but also in its pathogenesis. There will likely be hundreds of paths to schizophrenia, not one or just a few and perhaps no final common pathway. Where does that leave the descriptive system of psychiatry? Fairly high and dry. Nature has obviously chosen to deprive us of clear joints, ripe for carving. There is little indication of any imminent and sweeping etiological breakthrough. Everything points towards a slow and painstaking retail accumulation of explanatory power. It is not even clear that the DSM categorical approach is the best research tool. The NIMH is embarking on a project to correlate an integrated exploration of neural networks with psychopathology. They chose to study dimensions of behavior (e.g. anxiety, pleasure seeking, executive functioning)  – not with the standard psychiatric disorders which are deemed too complex to have any simple relationship with a given neural network. Our DSM categories may not lead the future charge in understanding psychopathology.

Our descriptive classification of disorders is old and tired. It has worked hard for us and  continues to have many valuable and irreplaceable functions (which we will discuss in the last section). Fiddling needlessly with the labels will not advance science and may actually do more harm than good in its effect on clinical care.

The Elusive Definition of Mental Disorder

Humpty Dumpty: “When I choose a word it means just what I choose it to mean.”

      When it comes to defining the term “mental disorder” or figuring out which conditions qualify, we enter Humpty’s world of shifting, ambiguous, and idiosyncratic word usages. This is a fundamental weakness of our field. Many crucial problems would be much less problematic if only it were possible to frame an operational definition of mental disorder that really worked.

Nosologists could use it to guide decisions on which aspects of human distress and malfunction should be considered psychiatric – and which should not. Clinicians could use it when deciding whether to diagnose and treat a patient on the border with normality. A meaningful definition would clear up the great confusion in the legal system where matters of great consequence often rest on whether a mental disorder is present or absent.

Alas, I have read dozens of definitions of mental disorder (and helped to write one) and I can’t say that any have the slightest value whatever. Historically, conditions have become mental disorders by accretion and practical necessity, not because they met some independent set of operationalized definitional criteria. Indeed, the concept of mental disorder is so amorphous, protean, and heterogeneous that it inherently defies definition. This is a hole at the center of psychiatric classification.  And the specific mental disorders certainly constitute a hodge podge. Some describe short term states, others lifelong personality. Some reflect inner misery, others bad behavior. Some represent problems rarely or never seen in normals, others are just slight accentuations of the everyday. Some reflect too little control, others too much. Some are quite intrinsic to the individual, others are defined against varying and changing cultural mores and stressors. Some begin in infancy, others in old age. Some affect primarily thought, others emotions, yet others behaviors, others interpersonal relations, and there are complex combinations of all of these. Some seem more biological, others more psychological or social. If there is a common theme it is distress and disability, but these are very imprecise and nonspecific markers on which to hang a definition.

Ironically, the one definition of mental disorder that does have great and abiding practical meaning is never given formal status because it is tautological and potentially highly self serving. It would go something like “Mental disorder is what clinicians treat and researchers research and educators teach and insurance companies pay for.” In effect, this is historically how the individual mental disorders made their way into the system.

The definition of mental disorder has been elastic and follows practice rather than guides it. The greater the number of mental health clinicians, the greater the number of life conditions that work their way into becoming disorders. There were only five disorders listed in the initial census of mental patients in the mid nineteenth century, now there are close to three hundred. Society also has a seemingly insatiable capacity (even hunger) to accept and endorse newly defined mental disorders that help to define and explain away its emerging concerns. As a result, psychiatry is subject to recurring diagnostic fads. Were DSM-V to have its way we would have a wholesale medicalization of everyday incapacity (mild memory loss with aging); distress (grief, mixed anxiety depression); defects in self control (binge eating); eccentricity(psychotic risk); irresponsibility (hypersexuality); and even criminality (rape, statutory rape).

Remarkably, none of these newly proposes diagnoses even remotely pass the standard loose definition of “what clinician’s treat.” None of these “mental disorders” has an established treatment with proven efficacy. Each is so early in development as to be no more than “what researchers research” – a concoction of highly specialized research interests.

We must accept that our diagnostic classification is the result of historical accretion and accident without any real underlying system or scientific necessity. The rules for entry have varied over time and have rarely been very rigorous. Our mental disorders are no more than fallible social constructs (but nonetheless useful ones if understood and applied properly).

The Conservative/Innovation Debate or Where Have All the Normals Gone?

.

DSM-IV would have been a very different document if I had adopted Humpty Dumpty’s confident attitude and used my authority to shape it to my personal taste. Bob Spitzer, who had led the efforts to create DSM-III and DSM-IIIR is a “splitter” whose preference is to divide the diagnostic pie into small manageable pieces. This enhances reliability, but creates many new diagnoses and artificial comorbidity (as complex syndromes are divided into their component parts). I joke that Spitzer never met a new diagnosis he didn’t like.

I am more of a lumper and also very wary of diagnostic fads and the unintended consequences of introducing new diagnoses. Given my druthers, DSM-IV would have had fewer, lumped categories and tighter criteria sets to make it harder to get a diagnosis. Instead, I chose not to impose this view on DSM-IV. We would apply a conservative standard for all changes – equally not add new things or take out old ones unless there was substantial evidence to support the change. Many decisions were thus grand-fathered  into DSM-IV that would not have had nearly enough support to meet the new higher evidentiary standard.

I am not a particularly risk averse or conservative person in my everyday life. So why the conservative tilt in setting ground rules for DSM-V?

1) The system had previously been in great flux with the rapid fire appearance within

seven years of DSM-III and DSM-IIIR. It needed a period of stability;

2) The two previous DSM’s were the product of an innovative and charismatic figure who singlehandedly moved the field by dint of his energy, determination, and grit. Now that  his accomplishments were realized, it was time for a less personalized leadership and for the field at large to reclaim responsibility for its diagnostic system;

3) My experience working on DSM-III and DSM-IIIR was that most decisions were fairly arbitrary – with plausible supporting arguments that could have gone either way. Making more arbitrary changes didn’t make much sense;

4) The scientific evidence supporting proposed changes was usually meager. Requiring that all changes be based on substantial evidence usually shut up even the most passionate advocates;

5) The literatures are not only thin but also mostly derived from highly specialized research settings that have questionable generalizability to the real world.

One’s position on the conservative/innovation continuum is influenced by reactions to the epistemological question raised previously. If you regard the categories in DSM as descriptions of “real entities,” you will be eager to change definitions in accord with evidence that they can be better described in a way that captures their real natures. On the other hand, if you believe as I do, that the DSM is necessarily more an exercise in forging a common language than in finding a truth, you need a strong reason to change the syntax. And it turns out that such strong evidence is usually lacking. This is why the reliability and utility goals are so important (and for all the discussion about it, validation is not yet particularly meaningful).

The second divide in the conservative/liberal split relates to how worried one is by real world consequences. As a pragmatist, I was acutely conscious that every change made by DSM-IV could have enormous practical consequences: 1) determining who got medicines that could greatly help or greatly harm; 2)deciding insurance and disability claims; and 3)influencing life and death forensic issues. Those of a more pure research world, innovation orientation would argue for “following the data” and damn the consequences. In my view, data sets that are thin and selective are never sufficient

support for changes that can cause considerable mischief. So there are two contrasting attitudes. Mine, the conservative view, is “Do no harm – revise the system with a light and cautious touch only when you are sure of what you are doing after a thorough risk/ benefit analysis.” The conservative approach assumes that things are there for a reason and are imbricated in a complex set of relations. I have had the painful experience of changing a word or two in a seemingly harmless way and then later learning that we had helped trigger an “epidemic” of false positives (as in Attention Deficit Disorder) or a forensic nightmare (e.g., the misuse of Paraphilia NOS in the extended civil commitment of sexual offenders).

One of the commentaries presents quite the opposite view – that the existing system is so bad that even the aggressively innovative DSM-V is suggesting far too little change, not too much. I believe this to be a naïve Cartesian rationalist view that neglects the deep roots and far flung branches of the diagnostic system. Most of the suggested DSM-V changes are such really bad ideas that they do not even represent a meaningful test of the conservative/innovator divide. I believe that most sensible people informed of their risks and benefits would veto them (this leaves out the Work Group members who are otherwise sensible but too attached to their pet suggestions to be objective about their risks).

The new suggestions all share the common problem of greatly expanding the reach of “mental disorders” at the expense of normality. Armies of millions (perhaps tens of millions) false positive “patients” would receive unnecessary and harmful treatments. I have covered this problem extensively elsewhere and won’t repeat the details here. A better, because much tougher, test case of the conservative/innovator debate comes from the DSM IV introduction of Bipolar II disorder. Here there are strong arguments on both sides and no clear right answer.

We knew that adding Bipolar II would be one of the most consequential changes in DSM-IV but went ahead (despite our conservative bias) because of what seemed to be compelling enough research evidence (descriptive, course, family history, treatment response) that it sorted better with bipolar than with unipolar mood disorders. We recognized the risks that some unipolar patients would be mislabeled and receive unnecessary and potentially harmful, mood stabilizing and antipsychotic medication. But this risk seemed more than counterbalanced by the opposing risk posed by uncovered antidepressants for those whose bipolar tendencies were previously missed by the diagnostic system.

Several facts are incontestable about trends since DSM-IV: 1) with a huge push from the pharmaceutical industry, Bipolar II has become an enormously popular diagnosis;  2) so that the ratio of bipolar to unipolar patients increased dramatically; 3) and prescriptions jumped for mood stabilizers and antipsychotics (which can cause huge and dangerous weight gains),and 4) for different reasons  rates of childhood Bipolar Disorder have increased forty fold. Some patients are undoubtedly better off for being diagnosed as Bipolar II. Others have gained a lot of weight (and risk diabetes and a potentially shortened lifespan) taking a medication that was unnecessary.

A conservative might prefer that such public health experiments be based on more evidence than was available to us when we made the decision to include Bipolar II. We also had no way of anticipating how aggressive and successful were the pharmaceutical industry marketting efforts to move product. Bipolar II also illustrates the exquisite and dangerous sensitivity of the diagnostic system to small changes. The hugely consequential decision regarding the need for potentially very harmful medication rests on the most fragile and unreliable of distinctions – the decision whether or not a hypomanic episode is present. If the minimum duration of the episode is set at a week (or even longer), people at risk for antidepressant worsening will be missed; if the requirement is 4 days (or even less), many people will receive unnecessary medication. The symptom thresholds for defining a hypomanic episode are similarly arbitrary and subject to wide swings in sensitivity and specificity, based on very minor adjustments. Making this even more complicated are the difficulties distinguishing hypomania from normal mood in someone who is chronically depressed or hypomania from substance induced mood elevation in someone using drugs.

The point here is that tiny changes in definition can (and often do) result in large, unpredictable (and usually unwarranted) swings in diagnostic and treatment habits, especially when amplified by drug companies, advocacy groups, and the media. Such potentially dangerous fads are enough to turn a lifelong, risk-taking liberal like me into a conservative nosologist. First, last, and always – DO NO HARM.

Afterword

The Talmud: “We don’t see things as they are, We see things as we are”.

      Many people are troubled by the relativism implied in this penetrating insight – but I find it liberating. We will never have the perfect diagnostic system. Our classification of mental disorders will always necessarily be no more than a collection of fallible and limited constructs that seek but never find an elusive truth. But this is our best current  way of seeing and communicating about mental disorders. And despite all its epistemological, scientific, and even clinical failings, the DSM does its job reasonably well if it is applied properly and its limitations are understood.

The concern about comorbidity across disorders arises from the misconception that each is a “real” and independent psychiatric illness and that clear boundaries should or could be created to separate them. If instead, one accepts that each disorder is just a description (not a disease), then the combined descriptions  become modular building blocks each of which adds precision and information.

The concerns about heterogeneity within diagnoses also reflect a longing for well defined psychiatric “illnesses.” Instead, we are dealing with descriptive prototypes (“schizophrenia,” “panic disorder,” “mood disorder,” etc., through the manual) that are inherently heterogeneous and will hopefullly with time be divided into many true etiologically defined illnesses.

The greatest misuse of the DSM occurs in diagnosing conditions at the border of normality and criminality. Clinicians should hold themselves to the most rigorous standards when applying criteria sets in these dangerous boundary territories. The DSM incorporates a great deal of practical knowledge in a convenient and useful format.

To not know it castes one outside the community of common language speakers – the language being clinical psychiatry. But it should always be used with pragmatism and clinical common sense.

Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Social

PUC-SP

 e

Fórum do Campo Lacaniano - São Paulo

 e

LATESFIP – USP

convidam para palestra de

Bernard Nominé

Psiquiatra e Psicanalista, AME da Escola de Psicanálise dos Fóruns do Campo Lacaniano – França. Docente do Collège de Clinique Psychanalytique du Sud-Ouest – Formation Clinique du Champ Lacanien (France). Ancien interne des hôpitaux psychiatriques de la région Aquitaine (France). Docente do Collegio di Clinica Psicoanalitica – Formazioni cliniche del Campo Lacaniano (Roma – Italia). Docente do Colegio de Psicoanálisis de Madrid (España).

O Amo na cultura de hoje

Debatedor: Christian Dunker (USP e EPFCL-Brasil)

Coordenação: Raul Albino Pacheco Filho (PUCSP e EPFCL – Brasil)

Tradução: Dominique Fingermann (EPFCL – Brasil)

Data: 1 de dezembro de 2011 (5ª feira) às 20 horas

Local: PUC-SP, R. Monte Alegre 984 (Perdizes, São Paulo – SP), Auditório 239, 2º andar (prédio novo)

ENTRADA FRANCA

Bernard Nominé está em São Paulo a convite do Fórum do Campo Lacaniano – São Paulo, onde participará de eventos nos dias 3 e 4 de dezembro de 2011. Informações e inscrições (11) 3063-3703 e 3057-1743.

Local: Instituto de Psicologia da USP

24 de Novembro de 2011Sala 21      -       10:30                                         

Aberto, Público e Gratuito

Conferencistas:                   Antonio Teixeira (UFMG),                 Wilson Castelo Chaves  (UFSJ),    Karen Alves (Latesfip-IPUSP) e Cristiane Carrijo (Unesp-Bauru)

Coordenação: Fuad Kyrillos Neto (UFTM) e Christian Ingo Lenz Dunker (IPUSP-Latesfip)

Este programa interinstitucional de atividades acadêmicas se insere em um movimento internacional (http://stopdsm.blogspot.com/) de manifestações críticas em relação à metodologia e estrutura de construção do Manual de Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). 

Organização: Núcleo de Pesquisa e Extensão em Psicanálise da Universidade Federal de São João del Rey, PSILACS – Grupo de Pesquisa “Psicanálise e Laço Social no Contemporâneo”,  CNPq/UFMG Laboratório de Psicopatologia e Psicanálise da Universidade Federal de Minas Gerais, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Departamento de Psicologia da Universidade  Estadual Paulista  (Unesp -Bauru), Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Laboratório de  Interunidades  de Teoria Social, Filosofia e Psicanálise da USP (LATESFIP-USP)

Christian Ingo Lenz Dunker: Psicanalista. Professor Livre Docente do Instituto de Psicologia da USP.

Através do presente texto, os profissionais e organizações signatárias, pronuciam-se a favor de criterios clínicos de diagnostico e assim, contra aquilo que é imposto no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ou DSM IV, pela American Psychiatric Association como grelha única de critério para a clínica da sintomatologia psíquica. Desejamos partilhar, debater e criar consensos em torno do logos clínico que diga respeito à pathos psíquica – sintomatologia do sofrimento, e não doença – a fim de questionar a noção de saúde psíquica estatística ou normativa, assim como as imposturas clínicas e intelectuais em que consistem as noções de distúrbio perturbação e doença mental. Queremos também denunciar a imposição de um tratamento único – terapias tipificadas para perturbações formatadas – desprezando diferentes quadros teóricos e estratégias terapêuticas assim como a liberdade de escolha do paciente. No momento atual assistimos a uma prática clínica cada vez menos dialogante, mais indiferente às manifestações de sofrimento psíquico e agarrada a protocolos e tratamentos paliativos das consequências e não das causas. Como diz G. Berrios (2010) «Enfrentamos uma situação paradoxal em que se pede aos clínicos que aceitem uma mudança radical na forma como desenvolvem o seu trabalho (pondo de lado o saber acumulado pela sua própria experiência a favor dos ditames de dados estatísticos impessoais), quando na realidade as certezas clínicas de hoje são dadas por dados estatísticos de teóricos, gestores, de empresas (como o Cochrane Institute) e por investidores que, financiando apenas o que dá lucro, determinam que investigações se realizam ou não. Em consequência, defendemos um modelo de saúde em que a palavra seja um valor a promover e em que cada paciente seja considerado na sua singularidade. A defesa da dimensão subjectiva implica a valorização do que cada um põe em jogo para tratar o que nele mesmo se revela insuportável, estranho a si mesmo ainda que ao mesmo tempo familiar. Manifestamos a nossa repulsa por políticas assistencialistas que visem a segurança em detrimento dos direitos e liberdades. Por políticas que, “para o bem do paciente” e sob o pretexto de boas intenções, o reduzem a um cálculo do seu rendimento, a um factor de risco ou a um índice de vulnerabilidade que debe ser eliminado; por vezes praticamente à força. Em qualquer disciplina se usa uma teoria na abordagem do seu objecto. Este saber, limitado, não deberá confundir-se com A Verdade na medida em que actuaria como ideologia ou religião, onde qualquer pensamento acontecimento, ou até a linguagem utilizada, estariam ao serviço de forçar o re-ligare entre saber e verdade. O clínico com um certo espírito científico sabe que a sua teoria é aquilo a que Aristóteles chamaria um organin, isto é, uma ferramenta para abordar uma realidade sempre mais plural e mutável, e onde as categorias propostas deixam espaço à manifestação dessa diversidade, permitindo por essa via a expansão teórica e prática. Esta concepção opõe-se à ideia de um cânon, no sentido daquilo que necessária e obrigatoriamente, pela prescrição, as coisas são, e do modo como terão que funcionar. Todos sabemos as consequências desta posição que, começando no orientacional, passa pelo normativo, o prescritivo, para finalmente converter-se no coercivo. É aqui que o saber se transforma num exercício de poder sancionador, num sentido lato do que obedece ou desobedece ao cânon em ordenação da subjetividade à Ordem Social reclamada pelos mercados. Tudo para o paciente sem o paciente. Um saber sem sujeito é desde logo um poder sobre o sujeito. J. Peteiro chamou-lhe Autoritarismo Científico. Por tudo isto manifestamos a nossa oposição à existência de um Código de Diagnóstico Único Obrigatório e Universal. Por outro lado, o modelo ateórico de que o DSM faz gala, e que quer confundir com objectividade, evidencia antes de mais a sua falha epistemológica. Basta recordar a sua indefinição sobre o que pode entender-se por distúrbio ou por saúde psíquica. Os conteúdos da taxonomia psiquiátrica respondem muito mais a acordos políticos que a observações clínicas, o que constituiria um problema epistemológico gravíssimo. Quanto ao método classificativo do DSM, verificamos que se pode classificar, agrupar ou amontoar muitas coisas sem que com isso se estabeleça uma entidade nosológica num campo específico. Por último e na mesma linha, a estatística utilizada no DSM assenta numa base débil, a ambiguidade do objecto sobre a qual opera, isto é, o conceito de perturbação mental. A estatística apresenta-se como uma técnica, uma ferramenta que pode ser posta ao serviço de múltiplas causas, e de todo o tipo. E são pessoas quem utilizam os índices e os valores de base da curva estatística e que decidem o tamanho da moldura do quadro onde se vai quantificar e interpretar posteriormente. Neste conceito de confusão e empobrecimento conceituais a próxima publicação do DSM-V pressupõe uma clara ameaça: ninguém ficará de fora daquilo de que se ocupa, do que faz um doente. Não restará espaço para a saúde, enquanto mudança, mobilidade, complexidade ou multiplicidade de formas. Todos doentes, todos perturbados. Qualquer manifestação de mal-estar será rapidamente transformada em sintoma de uma perturbação que necessitará ser medicalizada para toda a vida. É este o grande salto realizado sem qualquer rede pistemológica: da prevenção à predição. Quadros de diagnóstico mais abrangentes para as perturbações existentes ou novos diagnósticos que poderão ser absolutamente correntes na população geral. Disto nos adverte Allen Frances chefe do grupo de trabalho para o DSM-IV na sua obra Opening Pandora’s Box: The 19 Worst Suggestions For DSM V. Referindo-se às novas perturbações incluídas no DSM-V, este autor cita alguns dos novos diagnósticos problemáticos: a síndrome de risco de psicose é ” certamente a mais preocupante das sugestões; a taxa de falsos positivos será alarmante: 70% a 75%». A perturbação mista de ansiedade depressiva. O distúrbio cognitivo menor, “está definido por sintomas sem especificidade (…) o critério de diagnóstico foi fixado de modo a abranger enormes 13,5% da população»). A compulsão alimentar; a perturbação disfuncional de caracter com disforia, a parafilia coerciva, a hipersexualização etc. Aumenta portanto o número de perturbações assim como o campo semântico de muitas delas. É o caso da famosa perturbação de hiperactividade com déficit de atenção, já que se permite o diagnóstico baseado apenas na presença de sintomas, sem que haja incapacidade; além disso o número de sintomas requerido para o diagnóstico de adultos foi reduzido para metade. O diagnóstico de PHDA também contempla os casos de autismo, o que implicaria a criação de duas falsas epidemias e promoveria o aumento do consumo de estimulantes numa população especialmente vulnerável. Se ao tratamento estatístico juntarmos a heterogeneidade temática dos grupos de trabalho, que se multiplicam e vão da identidade de género à adaptação dos impulsos, passando pela hipersexualidade, as alterações de humor, etc. é forçoso verificarmos que estas classificações internacionais querem-se totalmente desligadas de qualquer referencial teórico de modo a escusaram-se ao controle no plano do rigor espistemológico. Não obstante, não consideramos que as classificações e tratamentos possam ser neutros em relação às teorias etiológicas e ao mesmo tempo ser neutrais a respeito da ideologia do controle social e de interesses que não são os clínicos. Paul Feyerabend, em Science The Myth and its Role in Society (1975) diz-nos: «Basicamente não existe diferença entre o processo que conduz ao enunciado de uma nova lei científica e o processo que precede a uma nova lei na sociedade». Parece que, prossegue este autor em Farawell to Reason, «O mundo em que vivemos é demasiado complexo para ser compreendido por teorias que obedecem a princípios (gerais) epistemológicos. Os cientistas e os políticos – ou qualquer um que tente compreender e/ou influir no mundo –, tendo em conta esta situação, violam regras universais, abusam dos conceitos elaborados, distorcem o conhecimento já obtido e boicotam constantemente as tentativas de impor uma ciência no sentido dos nossos epistemólogos. Para terminar queremos chamar a atenção para o perigo que constitui para a clínica da sintomatología psíquica, o facto dos

novos clínicos estarem formatados, deliberadamente, na ignorância da psicopatología clássica, pois esta responde à dialética entre teoria e clínica, entre saber e realidade. A psicopatologia clínica que já não é ensinada nas nossas universidades nem nos nossos programas de formação (…). Não obstante, a instrução é feita no modelo da rescrição psicofarmacológica: universalização da prescrição para todos e para tudo, que em nada se diferencia de um distribuidor automático de rótulos e de medicação. O que denunciamos é o desconhecimento dos fundamentos da psicopatologia, um obscurecimento importante na hora de conhecer o paciente e, em consequência, uma mais que considerável limitação na hora de diagnosticar. Na medida em que o conhecimento é a forma mais ética que temos de abordar uma realidade plural, a coexistência de diferentes saberes sobre a complexidade do ser humano, não é um problema. Por tudo isto, propomos levar a cabo acções com o objectivo de pôr um limite a todo este processo crescente de classificação internacional, e de trabalhar com processos de classificação que tenham uma base sólida em psicopatologia e que, portanto, advenham exclusivamente da prática clínica.

Barcelona 14 de Abril de 2011

stopdsm@gmail.com

SÃO PAULO – Sete hospitais psiquiátricos da região de Sorocaba, a 97 km da capital paulista, estão sendo investigados pela Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República. Em um deles, o Hospital Vale das Hortênsias, três pacientes morreram num único dia, em 14 de junho passado. Um deles estava doente, mas os outros dois, segundo denúncia de funcionários, morreram por hipotermia. Imagens gravadas por funcionários mostram pacientes encolhidos, enrolados em cobertores e alguns, sem roupa.

 - Blusa, essas coisas assim, que eram necessárias para o frio, é contado para o dia. Se eles se sujarem, ficarem molhados, eles vão ficar o dia inteiro e a noite inteira molhados. Tem dias que eles ficam até sem tomar banho por não ter roupa para vestir – conta uma ex-funcionária.

Nos últimos 4 anos, segundo denúncia do Fórum da Luta Antimanicomial, 459 pacientes morreram.

O Hospital Vale das Hortênsias tem 465 leitos pagos com dinheiro do SUS, para pacientes com transtornos mentais. Doenças respiratórias estão entre as principais causas. Pela lei, esses hospitais têm de ter médico 24 horas por dia e um enfermeiro para cada 240 leitos.

Procurada, a direção do hospital disse que as mortes num único dia foram “lamentável coincidência”, havia médicos e não fazia frio.

Na estação meteorológica de Piedade a temperatura mínima foi de 10 graus e a máxima de 15 graus no dia das mortes. O hospital fica no alto de uma serra.

Leia mais sobre esse assunto em http://oglobo.globo.com/cidades/sp/mat/2011/07/11/secretaria-de-direitos-humanos-investiga-sete-hospitais-psiquiatricos-na-regiao-de-sorocaba-sp-924875434.asp#ixzz1STd9gPVV
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SÃO PAULO – Franco da Rocha carrega o estigma de ter abrigado um dos maiores hospitais de isolamento psiquiátrico de São Paulo. O município de 120 mil habitantes, localizado na Grande São Paulo, ainda é visto como um local onde doentes mentais devem ser deixados, longe do convívio familiar. O município abriga dezenas de clínicas clandestinas que confinam pessoas com algum tipo de distúrbio mental. O hospital do Juquery, complexo psiquiátrico que chegou a abrigar 14 mil pessoas na década de 60, tem hoje 210 pacientes.  

Pelo menos 13 destas clínicas já foram identificadas pelo Ministério Público. Uma lei federal, de 2001, proibiu o confinamento de doentes com distúrbios mentais crônicos em hospitais, determinando a reinserção nas famílias, sob supervisão de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Com a eliminação da maioria das vagas em instituições públicas, multiplicaram-se clínicas clandestinas que mantêm seus pacientes vagando praticamente sem assistência ou, simplesmente, amarrados.

Situadas em locais afastados, escapando à fiscalização, a maioria destas clínicas oferecem espaços pequenos, sem sequer uma tevê. Os pacientes comem, tomam remédios e dormem. Muitas vezes, o vaso sanitário é um balde.

Os doentes estão ali porque seus parentes pagam para não tê-los em casa. Em muitos casos, sem saber, eles próprios custeiam o local com o benefício que recebem da Previdência Social, em geral equivalente a um salário mínimo.

O “pacote de serviços” inclui consultas, exames, alimentação e até lavagem de roupas. Mas não há médicos nesses locais. No máximo, um auxiliar de enfermagem. E os proprietários, na maioria, não têm diploma de Medicina ou outro curso na área da saúde. Ao contrário, boa parte deles atuou como segurança ou vigilantes em órgãos ou autarquias públicas.

A situação começou a ser apurada há um ano, quando a promotora de Justiça Ana Paola Ferrari Ambra chegou à Promotoria de Franco da Rocha. De lá para cá, 14 inquéritos civis foram abertos e estão em andamento para apurar o funcionamento irregular dessas casas.

Os doentes, segundo ela, são de várias cidades paulistas. Num mesmo espaço, essas clínicas abrigam qualquer tipo de pessoa que a família quer ver isolada, incluindo idosos usuários de crack.

- São egressos de internações de hospitais psiquiátricos, a maioria de famílias de baixa renda. Alguns locais chegam a manter, juntos, idosos, doentes mentais e até pacientes acamados por outras doenças – conta Ana Paola.

Para se ter uma ideia, numa destas clínicas uma mulher chegou a receber, por sonda, uma mistura de arroz e feijão peneirados. Segundo a promotora, a paciente morreu. . A Vigilância Sanitária do estado flagrou remédios aplicados na veia sem qualquer prescrição ou identificação das substâncias.

Das clínicas já vistoriadas pela promotoria e pela Vigilância Sanitária Estadual, três terão que ser fechadas e sete tentam uma licença para funcionar como residência coletiva. Por enquanto, todas seguem funcionando.

- A situação é grave. Nas casas que serão fechadas, os doentes estão em processo de transferência. Mas uma casa que tinha 37 pessoas quando foi vistoriada, em vez de transferir esses doentes, aumentou o número para 73 internos. Isso foi constatado pela Vigilância Sanitária em março passado – diz a promotora.

A sensação dos donos destas clínicas, segundo a promotora, é a mesma dos que cometem qualquer tipo de irregularidade: têm a sensação de impunidade, acompanhada da certeza de que a fiscalização é difícil.

A pedido do Ministério Público, a Diretoria Regional de Saúde do Estado de São Paulo deve avaliar a condição de cada um dos pacientes. Os laudos ainda não ficaram prontos.

- Alguns têm a ousadia de dizer que no local funciona uma pousada – afirma a promotora.

Para escapar da fiscalização, as clínicas mudam de nome e de endereço com facilidade, carregando junto os pacientes.

Ana Paola diz que os pacientes com alguma noção do que ocorre pedem ajuda para sair e perguntam por algum parente.

- “Me tira daqui”, “Meu filho não vem mais me visitar” são as frases que mais escutamos. Tem uma paciente que foi internada num desses lares clandestinos por vizinhos depois que a mãe morreu – afirma.

Há suspeita de que à noite, quando os cuidadores e auxiliares de enfermagem encerram seus expedientes, alguns pacientes recebam medicação para dormir. Numa das clínicas vistoriadas, parentes dos proprietários afirmam que não há necessidade de profissionais no turno da noite, pois “todos dormem a noite inteira”.

Mesmo que sejam regularizadas pela Vigilância Sanitária, as sete clínicas identificadas pelo Ministério Público terão de ter seus internos avaliados por um psiquiatra indicado pela Diretoria Regional de Saúde. Na avaliação da promotora, a maioria dos casos configura internação contínua, e não residência terapêutica, como determina a lei.

- São residências coletivas, mas o paciente não pode sair – questiona Ana Paola.

Ou seja, pela Constituição, todos tiveram o direito de ir e vir cerceados.

Procurada, a Vigilância Sanitária estadual informou, por nota, que qualquer estabelecimento, antes de iniciar suas atividades, deve solicitar licença de funcionamento sanitário, especificando qual a atividade que irá realizar”. Há quatro entidades em processo de regularização em Franco da Rocha. “As ações de vigilância sanitária são processos contínuos de monitoramento e avaliação de risco sanitário”, diz a nota da Vigilância do estado.

Um estudo realizado pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, divulgado no Congresso de Psiquiatria, em 2010, mostrou que transtornos mentais atingem, ao longo da vida, 45% da população da Grande São Paulo. A depressão é a doença mais comum – atinge 18% dos entrevistados -, seguida pelas fobias específicas (12,4%) e pelo abuso e dependência de álcool e drogas (9,8%).

Leia mais sobre esse assunto em http://oglobo.globo.com/cidades/sp/mat/2011/07/11/clinicas-psiquiatricas-clandestinas-proliferam-em-franco-da-rocha-na-grande-sp-924875461.asp#ixzz1STYqKaw0
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Com honrosas exceções, como a matéria de Eduardo Duarte Zanelato publicada
pela revista Época, caderno São Paulo, no dia 27 de março passado e
intitulada “Elas tiram as pedras do caminho, a rotina das agentes de saúde
que trabalham na cracolândia para convencer os usuários de drogas a se
tratarem da dependência”, a mídia tem se dedicado a publicar matérias e
programas televisivos sensacionalistas e irresponsáveis a respeito do crack.

Muitas equipes de reportagem acompanharam o trabalho de agentes de saúde,
enfermeiros e médicos que conseguem romper o cerco que existe entre esses
intocáveis e o resto da sociedade. Foram testemunhas da persistência desses
trabalhadores do SUS, do conhecimento de histórias de pessoas com vidas
difíceis, quando não escabrosas, que são cuidados, que pedem ajuda. Mas não
deram uma linha a respeito.

Esses repórteres conheceram homens, mulheres, jovens e crianças que deram um
curso inesperado a suas vidas, e estão sendo atendidos pelas equipes de
saúde da família ou pelos Centros de Atenção Psicossocial – CAPS Álcool e
Drogas e Infantil da Sé, mas preferem divulgar a ideia de que, se você fumar
uma pedra de crack, nunca mais se livrará dela, que a pedra custa cinco
reais e que por dois reais você pode adquirir outra destilada com querosene
ou gasolina chamada oxi. E dá o endereço: Rua Dino Bueno com Helvetia ou seu
entorno chamado “cracolândia paulistana”.

Depois da carga midiática, a população flutuante que frequenta a região dos
Campos Elíseos e adjacências aumentou significativamente. Se durante a
semana há centenas de pessoas nas ruas usando crack, durante o fim de semana
são milhares. É só conferir.

Em 1979, Gilles Deleuze produziu um texto luminoso que começa afirmando:
“Está claro que não se sabe o que fazer com a droga (mesmo com os drogados),
porém não se sabe melhor como falar dela” (Duas Questões, in SaúdeLoucura 3,
Hucitec, São Paulo, 1991). Hoje, em 2011, também não sabemos o que fazer com
a droga, temos muitas dificuldades para cuidar dos drogados e não sabemos,
ou sabemos muito mal falar dela.

Quando alguém se candidata a tratar, cuidar ou, ilusoriamente, salvar essas
pessoas, passa a fazer parte de um conjunto-droga: produção, distribuição,
consumo, repressão, tratamento… Ser cuidador dessas pessoas requer
adentrar em um território complexo, controverso e fascinante.

De que serve o consultório se eles não vão às consultas? Ou as unidades de
saúde que abrem às 7 horas da manhã, se a vida nas bocadas invade a
madrugada?

Em São Paulo, os profissionais do Sistema Único de Saúde conseguem se
vincular com essas pessoas, baseados na práxis do cuidado, na posição ética
de defensores da vida e de promotores de cidadania. Mas esses profissionais
enfrentam inúmeros obstáculos.

Quanto custa conhecer a biografia de um “noia”? Conseguir que a pessoa tire
seus documentos e adira ao tratamento de sua tuberculose, sífilis ou AIDS?
Ainda mais quando chegam os guardas municipais, com seus famosos rapas e
deixam essas pessoas sem documento e sem remédios. O afeto dos agentes de
saúde colide com o gás de pimenta da GCM Guarda Civil Metropolitana, a
truculência da Polícia Militar, a falta de vagas em abrigos, a ausência de
locais atrativos para homens e mulheres como um dia foi o Boraceia.
Na edição 56 da revista Piauí, Roberto Pompeu de Toledo, em “Crianças do
Crack”, mostrou detalhes da vida de alguns jovens e algumas crianças e o
impasse sistemático da metodologia do Serviço de Atenção Integral ao
Dependente (SAID), hospital psiquiátrico conveniado com a Prefeitura de São
Paulo e que importa um pacote de tratamento norte-americano.

Os meninos e meninas magistralmente descritos nessa matéria lá estão, em sua
grande maioria graças ao vínculo de confiança conquistado pelos agentes de
saúde, médicos e enfermeiros do Projeto Centro Legal e do Programa de Saúde
da Família do Centro da Cidade de São Paulo. Porém, uma vez lá internados,
nessa e em outras clínicas, eles perdem o contato com seus cuidadores. A
metodologia centrada exclusivamente na internação hospitalar não se
relaciona com os universos onde as pessoas vivem e por isso os processos
terapêuticos ficam truncados.

É preciso repetir incansavelmente: não é possível enfrentar de modo
simplificado problemas de tamanha complexidade.

Não é verdade que se você experimenta uma vez uma pedra de crack se tornará
um viciado, essa ideia só funciona como alma do negócio.

Não é verdade que a internação seja “a solução” para o tratamento dos
drogados, se assim fosse não haveria nas clínicas pessoas com 30, 40 ou 50
internações.

Também não é verdade que os verdadeiros toxicômanos mudem com qualquer
metodologia clínica conhecida.

É preciso ter condições sociais, relacionais, biológicas e institucionais
para se transformar em um verdadeiro toxicômano.

Mas cocaína e crack são absolutamente funcionais a uma sociedade que
funciona por falta. O efeito fundamental dessas drogas é o da fissura, da
falta de drogas e é disso que as pessoas se tornam adictos: da falta do
produto e do produto que produz quimicamente falta.

E assim como a sociedade capitalista vive da produção de falta, a mídia vive
da produção de notícia ruim. Os espectadores e leitores, transformados em
voyeurs, consomem horas de TV e páginas de jornais e revistas.

Mas a formação do caráter do cuidador ensina ao mesmo tempo nunca cantar
vitória e procurar os pontos e linhas de vida em qualquer experiência. Vemos
que nem tudo está perdido. Enquanto termino de redigir estas linhas, leio na
Folha de S.Paulo a entrevista de Paulina Duarte, Secretária Nacional de
Políticas sobre Drogas, sob o título “Falar que o País vive epidemia de
crack é grande bobagem”, no qual pode se apreciar serenidade e seriedade.

Mais além de começar a desmontar essas ideias alarmistas e que incitam ao
consumo, a mídia poderia se questionar a respeito da eficácia de sua ação e
divulgar com maior cuidado os resultados positivos do trabalho de tratamento
dos CAPS – Álcool e Drogas, dos consultórios de rua, da equipes de redutores
de danos, dos atendimentos de urgência em hospitais e pronto socorros, etc.

O trabalho das equipes de Saúde da Família do Centro da Cidade de São Paulo
precisa ser estudado. Elas são a porta de entrada para um mundo quase
impenetrável e se pudessem atuar de modo integrado, sem dúvida, teriam maior
eficácia. Nunca esquecendo de que o problema das drogas não é de exclusiva
competência da saúde.

As manobras e propagandas contra as drogas só promovem exclusão e incitação
ao uso. E por outro lado, como afirmou um enfermeiro que atua na região, a
cracolândia é o lugar mais democrático da cidade, ali qualquer um é aceito.

Divulgando cada passo positivo, valorizando o trabalho desses cuidadores, a
mídia provavelmente não faria bons negócios, mas contribuiria para uma das
mais preciosas tarefas da construção da democracia: a de tratar como
cidadãos os nossos piores congêneres.

*Psicanalista, autor de Clínica Peripatética (Editora Hucitec). Morador do
bairro Campos Elíseos, em São Paulo, próximo à cracolândia.