POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL

BREVE HISTÓRICO

A internação de pessoas portadoras de transtornos mentais no Brasil remonta à metade do Século XIX. Desde então, atenção aos portadores de transtornos mentais foi quase sinônimo de internação em hospitais psiquiátricos especializados.

Cabe ressaltar ainda que a oferta desse atendimento hospitalar concentrou-se nos centros de maior desenvolvimento econômico do país, deixando vastas regiões carentes de qualquer recurso de assistência em saúde mental.

A partir dos anos 70, têm início experiências de transformação da assistência, pautadas no começo pela reforma intramuros das instituições psiquiátricas (comunidades terapêuticas) e mais tarde pela proposição de um modelo centrado na comunidade e substitutivo ao modelo do hospital especializado.

Com a proclamação da Constituição, em 1988, cria-se o Sistema Único de Saúde (SUS) e são estabelecidas as condições institucionais para a implantação de novas políticas de saúde, entre as quais a de saúde mental.

Consoante com diversas experiências de reforma da assistência psiquiátrica no mundo ocidental, e as recomendações da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) contidas na Carta de Caracas (1990), o Ministério da Saúde, a partir da década passada, define uma nova política de saúde mental que redireciona paulatinamente os recursos da assistência psiquiátrica para um modelo substitutivo de base comunitária. Incentiva-se a criação de serviços em saúde mental de atenção comunitária, pública, de base territorial, ao mesmo tempo em que se determina a implantação de critérios mínimos de adequação e humanização do parque hospitalar especializado.

O QUE É A REFORMA PSIQUIÁTRICA?

• É a ampla mudança do atendimento público em Saúde Mental, garantindo o acesso da população aos serviços e o respeito a seus direitos e liberdade;
• É amparada pela lei 10.216/2001, conquista de uma luta social que durou 12 anos;
• Significa a mudança do modelo de tratamento: no lugar do isolamento, o convívio na família e na comunidade;
• O atendimento é feito em Caps – Centros de Atenção Psicossocial -, Residências Terapêuticas, Ambulatórios, Hospitais Gerais, Centros de Convivência;
• As internações, quando necessárias, são feitas em hospitais gerais ou nos Caps/24 horas. Os hospitais psiquiátricos de grande porte vão sendo progressivamente substituídos.

POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL

O Governo brasileiro tem como objetivo reduzir progressivamente os leitos psiquiátricos, qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar – Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) e Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG) – incluir as ações da saúde mental na atenção básica, implementar uma política de atenção integral a usuários de álcool e outras drogas, implantar o programa “De Volta Para Casa”, manter um programa permanente de formação de recursos humanos para reforma psiquiátrica, promover direitos de usuários e familiares incentivando a participação no cuidado, garantir tratamento digno e de qualidade ao louco infrator (superando o modelo de assistência centrado no Manicômio Judiciário) e avaliar continuamente todos os hospitais psiquiátricos por meio do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares – PNASH/ Psiquiatria.

Cenário atual

• Tendência de reversão do modelo hospitalar para uma ampliação significativa da rede extra-hospitalar, de base comunitária;
• Entendimento das questões de álcool e outras drogas como problema de saúde pública e como prioridade no atual governo;
• Ratificação das diretrizes do SUS pela Lei Federal 10.216/01 e III Conferência Nacional de Saúde Mental;

Dados importantes

• 3% da população geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes;
• >6% da população apresente transtornos psiquiátricos graves decorrentes douso de álcool e outras drogas;
• 12% da população necessita de algum atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou eventual;
• 2,3% do orçamento anual do SUS para a Saúde Mental.

Desafios

• Fortalecer políticas de saúde voltadas para grupos de pessoas com transtornos mentais de alta prevalência e baixa cobertura assistencial;
• Consolidar e ampliar uma rede de atenção de base comunitária e territorial, promotora da reintegração social e da cidadania;
• Implementar uma política de saúde mental eficaz no atendimento às pessoas que sofrem com a crise social, a violência e desemprego;

Aumentar recursos do orçamento anual do SUS para a Saúde Mental.

CAPS

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de atenção à saúde mental, têm valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira. É o surgimento destes serviços que passa a demonstrar a possibilidade de organização de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país. É função dos CAPS prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando assim as internações em hospitais psiquiátricos; promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais através de ações intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar suporte à atenção à saúde mental na rede básica. É função, portanto, e por excelência, dos CAPS organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos mentais nos municípios. Os CAPS são os articuladores estratégicos desta rede e da política de saúde mental num determinado território.

Estes serviços devem ser substitutivos, e não complementares ao hospital psiquiátrico. Cabe aos CAPS o acolhimento e a atenção às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu território. De fato, o CAPS é o núcleo de uma nova clínica, produtora de autonomia, que convida o usuário à responsabilização e ao protagonismo em toda a trajetória do seu tratamento.

São serviços de saúde municipais, abertos, comunitários, que oferecem atendimento diário às pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social destas pessoas através do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. Os projetos desses serviços, muitas vezes, ultrapassam a própria estrutura física, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas ações, preocupando-se com o sujeito e a singularidade, sua história, sua cultura e sua vida quotidiana.

O perfil populacional dos municípios é sem dúvida um dos principais critérios para o planejamento da rede de atenção à saúde mental nas cidades, e para a implantação de centros de Atenção Psicossocial. O critério populacional, no entanto, deve ser compreendido apenas como um orientador para o planejamento das ações de saúde. De fato, é o gestor local, articulado com as outras instâncias de gestão do SUS, que terá as condições mais adequadas para definir os equipamentos que melhor respondem às demandas de saúde mental de seu município.

A posição estratégica dos Centros de Atenção Psicossocial como articuladores da rede de atenção de saúde mental em seu território, é, por excelência, promotora de autonomia, já que articula os recursos existentes em variadas redes: sócio-sanitárias, jurídicas, sociais e educacionais, entre outras. A tarefa de promover a reinserção social exige uma articulação ampla, desenhada com variados componentes ou recursos da assistência, para a promoção da vida comunitária e da autonomia dos usuários dos serviços. Os CAPS, no processo de construção de uma lógica comunitária de atenção à saúde mental, oferecem então os recursos fundamentais para a reinserção social de pessoas com transtornos mentais.

Residências Terapêuticas

O Serviço Residencial Terapêutico (SRT) – ou residência terapêutica ou simplesmente “moradia” – são casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às necessidades de moradia de pessoas moradoras de transtornos mentais graves, institucionalizadas ou não. O número de usuários pode variar desde 1 indivíduo até um pequeno grupo de 8 pessoas, que deverão contar sempre com suporte profissional sensível às demandas e necessidades de cada um.

O suporte de caráter interdisciplinar (seja o CAPS de referência, seja uma equipe da atenção básica, sejam outros profissionais) deve ter um projeto terapêutico próprio, baseado em alguns princípios e diretrizes: ser centrado nas necessidades dos usuários; ter como objetivo central contemplar os princípios da reabilitação psicossocial, oferecendo ao usuário um amplo projeto de reintegração social, por meio de programas de reinserção no trabalho, de mobilização de recursos comunitários, de autonomia para atividades domésticas e pessoais, e de estímulo à formação de associações de usuários, familiares e voluntários; respeitar os direitos do usuário enquanto cidadão e como sujeito em condição de desenvolver uma vida com qualidade e integrada ao ambiente comunitário. Este projeto deverá considerar a singularidade de cada um dos moradores, e não apenas projetos e ações baseadas no coletivo de moradores. O acompanhamento a um morador deve prosseguir, mesmo que ele mude de endereço ou eventualmente seja hospitalizado.

O processo de reabilitação psicossocial deve buscar de modo especial a inserção do usuário na rede de serviços, organizações e relações sociais da comunidade. Ou seja, a inserção em um SRT é o início de longo processo de reabilitação que deverá buscar a progressiva inclusão social do morador.

A questão central do SRT enquanto modelo de atenção psicossocial é a moradia e o viver em sociedade. Assim, tais residências não são precisamente serviços de saúde, mas espaços de habitação, que devem possibilitar à pessoa em sofrimentos mental o retorno, ou até mesmo início, à vida social, usufruindo de um espaço que seja seu por direito, não transformando-o em um local de tratamento, clínica, ou até mesmo de exclusão, contenção ou enclausuramento. É um espaço de reconstrução de laços sociais e afetivos para aqueles cujas vidas encontravam-se confinadas ao universo hospitalar.

Atenção Básica

A Política Nacional de Saúde Mental propõe que as práticas de saúde mental na atenção básica/saúde da família devam ser substitutivas ao modelo tradicional e não medicalizantes ou produtoras da psiquiatrização e psicologização do sujeito e de suas necessidades. Por isso, é necessária a articulação da rede de cuidados, tendo como objetivo a integralidade do sujeito, constituindo um processo de trabalho voltado para as necessidades singulares e sociais e não somente para as demandas.

Considera-se que a atenção básica/saúde da família é a porta de entrada preferencial de todo o Sistema de Saúde, inclusive no que diz respeito às necessidades de saúde mental dos usuários. Busca-se resgatar a singularidade de cada usuário, investindo no seu comprometimento com o tratamento, apostando em seu protagonismo, tentando romper com a lógica de que a doença é sua identidade e de que a medicação é a ‘única’ responsável pelas melhoras; investir nas suas potencialidades; auxiliar na formação de laços sociais e apostar na força do território como alternativa para a reabilitação social.

Dessa forma, há uma convergência de princípios entre a saúde mental e a atenção básica. Para que a saúde mental aconteça de fato na atenção básica é necessário que os princípios do SUS se transformem em prática cotidiana.

Podemos sintetizar como princípios fundamentais da articulação entre saúde mental e atenção básica/saúde da família: promoção da saúde; território; acolhimento, vínculo e responsabilização; integralidade; intersetorialidade; multiprofissionalidade; organização da atenção à saúde em rede; desinstitucionalização; reabilitação psicossocial; participação da comunidade; promoção da cidadania dos usuários.

Na articulação entre a saúde mental e a atenção básica o apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa ações conjuntas. Nesse arranjo, o profissional da saúde mental responsável pelo apoio participa de reuniões de planejamento das equipes de ESF, realiza ações de supervisão, discussão de casos, atendimento compartilhado e atendimento específico, além de participar das iniciativas de capacitação. Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilização pelos casos, que pode se efetivar por meio de discussões conjuntas, intervenções junto às famílias e comunidades.

Uma forma de implementar o apoio matricial é através dos NASF (Núcleo de Apoio à saúde da Família). Desde janeiro de 2008 há regulamentação para a formação destas equipes, com recomendação explícita de que cada NASF conte com pelo menos um profissional de saúde mental.

A mudança do modelo de atenção à saúde mental dentro do SUS é direcionada para a ampliação e qualificação do cuidado nos serviços comunitários, com base no território. Trata-se de mudança na concepção e na forma de como deve se dar o cuidado: o mais próximo da rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possível a retomada de sua história de vida e de seu processo de adoecimento. Aliado a isto adota-se a concepção de que a produção de saúde é também produção de sujeitos. Os saberes e práticas não somente técnicos devem se articular à construção de um processo de valorização da subjetividade, onde os serviços de saúde possam se tornar mais acolhedores, com possibilidades de criação de vínculos.

Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doença, às vezes atuando como entrave à adesão a práticas de promoção da saúde ou de vida mais saudáveis. Poderíamos dizer que todo problema de saúde é também – e sempre – mental, e que toda saúde mental é também – e sempre – produção de saúde. Nesse sentido, é sempre importante e necessária a articulação da saúde mental com a atenção básica/saúde da família.

Leitos de Atenção Integral

São considerados Leitos de Atenção Integral em Saúde Mental todos os recursos de hospitalidade e acolhimento noturno da rede de atenção à saúde mental (leitos dos Hospitais Gerais, dos CAPS III, das emergências gerais, dos Serviços Hospitalares de Referência para Álcool e Drogas), quando articulados em rede – podendo estar associados aos leitos de hospitais psiquiátricos de pequeno porte, quando eles existirem.

Estes leitos devem ofertar o acolhimento integral ao paciente em crise, devendo estar articulados e em diálogo com outros dispositivos de referência para o paciente. A tendência é de que esta rede de leitos de atenção integral, à medida de sua expansão, e à medida da expansão de toda rede aberta de atenção à saúde mental, apresente-se como substitutiva à internação em hospitais psiquiátricos convencionais. Para tanto, é preciso investimento dos gestores em regulação – os leitos de atenção integral em saúde mental são um componente essencial da porta de entrada da rede assistencial e um mecanismo efetivo de garantia de acessibilidade.

Para estimar a quantidade necessária de leitos de atenção integral em saúde mental, o Ministério da Saúde adotou os parâmetros contidos nas “Diretrizes para a Programação Pactuada e Integrada da Assistência à Saúde”. Nessas diretrizes, os contextos locais de rede fazem diferença :

a) Onde existir uma rede de atenção integral efetiva, o parâmetro de           cobertura pode variar de 0.1 a 0.16 leitos de atenção integral por 1.000   habitantes. Note-se que uma rede efetiva é aquela composta por           diversos dispositivos (CAPS, SRTs, Programa de Volta Para Casa,            saúde mental na atenção básica, ambulatórios, leitos em hospitais gerais, etc.) e que foi capaz de efetivamente controlar a porta de entrada           das internações, reduzir as internações, reduzir o tempo médio de             permanência das internações, reduzir consideravelmente os leitos ou          fechar hospitais psiquiátricos.

b) Onde existir uma rede com baixa resolutividade, o parâmetro de cobertura é de até 0.24 leitos de atenção integral por 1.000 habitantes.

Para cada contexto, parâmetros diferentes – quanto melhor a efetividade da rede, menor a necessidade de Leitos de Atenção Integral.

De Volta Para Casa

O Programa De Volta Para Casa dispõe sobre a regulamentação do auxílio-reabilitação psicossocial, instituído pela Lei 10.708, de 31 de julho de 2003, para assistência, acompanhamento e integração social, fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais, com história de longa internação psiquiátrica (com dois anos ou mais de internação).

Este Programa atende ao disposto na Lei 10.216, de 06.04.2001, que no Art. 5º, determina que os pacientes há longo tempo hospitalizados, ou para os quais se caracterize situação de grave dependência institucional, sejam objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida.

Política de Saúde Mental Infanto-Juvenil

Estima-se que de 10% a 20% da população de crianças e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse total, de 3% a 4% necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqüentes estão a deficiência mental, o autismo, a psicose infantil, os transtornos de ansiedade. Observamos, também, aumento da ocorrência do uso de substâncias psicoativas e do suicídio entre adolescentes.

O quadro merece atenção especial do setor público. O Ministério da Saúde, aderindo à idéia proposta pela Organização Mundial da Saúde e pela Federação Mundial de Saúde Mental, prioriza a construção de uma nova Política de Saúde Mental, voltada para a infância e adolescência. Preenche, assim, uma lacuna histórica: a ausência de uma política de saúde mental voltada para esse público, e que tem tido como conseqüência mais trágica o tratamento ausente ou inadequado de crianças e adolescentes.

A base normativa e política do atual campo da Saúde Mental vem, há muito, apontando a necessidade de ser construído um novo patamar de ações para o cuidado de crianças e adolescentes portadores de transtorno mental. A 2.ª Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 1992, apontou os efeitos perversos da institucionalização de crianças e jovens e a 3.ª Conferência Nacional de Saúde Mental (2001) foi contundente sobre o tema, determinando que não fossem postergadas as ações político-assistenciais necessárias para que um novo tempo se instaurasse no que diz respeito ao cuidado e tratamento da população infanto-juvenil. A institucionalidade para todas as mudanças está materializada na Lei n.º 10.216, de 6/4/2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtorno mental e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.

No campo específico da Saúde Mental Infanto-Juvenil, essa prioridade se materializou na instituição do Fórum Nacional de Saúde Mental Infanto-Juvenil, que teve sua implantação concretizada graças ao esforço de representantes de diferentes setores, do âmbito governamental e não-governamental, garantindo que este se fortaleça a cada dia como um importante espaço de diálogo e construção de consensos possíveis sobre o tema, consolidando as redes de serviços, de forma que possam fazer frente aos diferentes problemas apresentados pelas crianças e pelos adolescentes portadores de transtornos mentais.

POLÍTICAS E PROGRAMAS

Programa de Reestruturação da Assistência

A Política Nacional de Saúde Mental tem como uma das suas principais diretrizes a reestruturação da assistência hospitalar psiquiátrica, objetivando uma redução gradual, pactuada e programada dos leitos psiquiátricos de baixa qualidade assistencial.

Esta reestruturação da assistência hospitalar psiquiátrica acontece ao mesmo tempo em que uma rede de atenção aberta e inserida na comunidade se expande. Ao mesmo tempo em que leitos de baixa qualidade são fechados, um processo responsável de desinstitucionalização de pacientes longamente internados passa a ter início, com a implantação de Residências Terapêuticas e a inclusão de beneficiários no Programa de Volta para Casa.

Simultaneamente, uma rede aberta e diversificada de atenção à saúde mental deve ser implantada, com Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Centros de Convivência e Cultura, ações de saúde mental na atenção básica e programas de inclusão social pelo trabalho.

Deste modo, a redução de leitos psiquiátricos no país segue um determinado ritmo, que deve andar junto com a expansão dos serviços comunitários de atenção à saúde mental. Esta redução gradual, pactuada e programada de leitos é realizada através de 2 mecanismos, simultaneamente:

1 – Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares – PNASH/Psiquiatria (PT GM 251, de 31 de janeiro de 2002) : este Programa já realizou vistorias em todos os hospitais psiquiátricos públicos e conveniados ao SUS em 2002 e 2003/2004 e 2006/2007. Os resultados dos processos avaliativos indicam os hospitais que apresentam sérios problemas na qualidade de assistência. Os problema mais comuns referem-se ao projeto terapêutico dos pacientes e da instituição, aos aspectos gerais da assistência (longo tempo de permanência, número alto de pacientes longamente internados) e aos aspectos gerais dos pacientes (limpeza, calçados e roupas, entre outros). Este instrumento gera uma pontuação que, cruzada com o número de leitos do hospital, permite classificar os hospitais psiquiátricos em quatro grupos diferenciados: aqueles de boa qualidade de assistência; os de qualidade suficiente; aqueles que precisam de adequações e devem sofrer revistoria; e aqueles de baixa qualidade, encaminhados para o descredenciamento pelo Ministério da Saúde, com os cuidados necessários para evitar desassistência à população.

2 – Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar no SUS (PRH) – PT GM 52, de 20 de janeiro de 2004 – A principal estratégia deste Programa é promover a redução progressiva e pactuada de leitos a partir dos macro-hospitais ( hospitais com mais de 600 leitos, muitas vezes hospitais-cidade, com mais de mil leitos) e hospitais de grande porte (com 240 a 600 leitos psiquiátricos). Assim, são componentes fundamentais do programa a redução do peso assistencial dos hospitais de maior porte, que tendem a apresentar assistência de baixa ou péssima qualidade, e a pactuação entre os gestores do SUS, os hospitais e as instâncias de controle social, da redução planejada de leitos, evitando a desassistência. Desta forma, procura-se conduzir o processo de mudança do modelo assistencial de modo a garantir uma transição segura, onde a redução dos leitos hospitalares possa ser planificada e acompanhada da construção simultânea de alternativas de atenção no modelo comunitário. Para tanto, são definidos no Programa os limites máximos e mínimos de redução anual de leitos para cada classe de hospitais (definidas pelo número de leitos existentes, contratados pelo SUS). Assim, todos os hospitais com mais de 200 leitos devem reduzir no mínimo, a cada ano, 40 leitos. Os hospitais entre 320 e 440 leitos podem chegar a reduzir 80 leitos ao ano (mínimo: 40), e os hospitais com mais de 440 leitos podem chegar a reduzir, no máximo, 120 leitos ao ano. Desta forma, busca-se a redução progressiva do porte hospitalar, de modo a situarem-se os hospitais, ao longo do tempo, em classes de menor porte (até 160 leitos).

Como resultado destes mecanismos, foram retirados do sistema nos últimos anos leitos de péssima qualidade assistencial. O perfil dos hospitais psiquiátricos mudou. Se em 2002 apenas 24% dos leitos se localizavam em hospitais de pequeno porte (com até 160 leitos), em 2007, cerca de 44% leitos em psiquiatria encontram-se nestes hospitais.

Programa Supervisão Clínico-Institucional

Exercido por profissionais de formação teórica e prática diversas, o ofício da supervisão apresenta algumas características comuns, no entendimento da CNSM, apresentadas a seguir:

1. A supervisão deve ser “clínico-institucional”, no sentido de que a discussão dos casos clínicos deve sempre levar em conta o contexto institucional, isto é, o serviço, a rede, a gestão, a política pública. Assim, ao supervisor cabe a complexa tarefa de contextualizar permanentemente a situação clínica, foco do seu trabalho, levando em conta as tensões e a dinâmica da rede e do território. Em outras palavras: buscando sustentar o diálogo ativo entre a dimensão política da clínica e a dimensão clínica da política.

2. Escolhido pelo município onde se localiza o serviço e a rede, espera-se que o supervisor inicie sua tarefa contando com condições propícias de acolhimento pela equipe, de modo a também acolhê-la em suas dificuldades, tensões internas, sobrecarga, construindo um ambiente de trabalho favorável. Estudos (em relatórios preliminares) do edital MS/CNPq 2005 vêm mostrando que as equipes dos CAPS têm uma representação positiva de seu trabalho, mas se mostram muito desgastadas com as dificuldades concretas da gestão pública (somadas à complexidade da tarefa clínica que realizam). Cabe ao supervisor compreender esta dinâmica, desvelando-a para a equipe – multidisciplinar, heterogênea, com tradições teóricas diversas e fenômenos grupais inevitáveis -, de modo a ajudar no andamento da vida do serviço e na construção permanente do trabalho da equipe (marcado por vitalidade e conflito).

3. Qualquer que seja sua tradição teórica predominante, cabe ao supervisor enfrentar ele mesmo o desafio do novo cenário de sua prática (o CAPS e a rede pública de saúde), ajudando a equipe a buscar permanentemente, em cada caso clínico, a construção dos conceitos operativos de rede (de serviços de saúde, de outras políticas intersetoriais, familiar, social, cultural, laboral) e de território (o lugar da vida do sujeito, suas características culturais, suas interações significativas). Sujeito, rede e território articulam-se no projeto terapêutico, cujo objetivo final é ajudar o serviço e a rede a apoiarem o paciente e sua família na construção da autonomia possível.

4. Este “novo cenário” da prática do supervisor é o espaço social concreto e histórico da vida dos sujeitos e da instituição, no âmbito de uma política pública, o SUS. O supervisor deve trabalhar na direção da construção do SUS, buscando sempre vencer a dicotomia, que com freqüência se instala, entre as diretrizes gerais da política e a construção particular do cuidado clínico, que seja capaz de levar em conta a complexidade da dimensão existencial de um sujeito singular em um determinado território.

5. As 3 dimensões referidas (a supervisão como clínica e institucional; a integração da equipe de cuidado; e a construção do projeto terapêutico articulando os conceitos de sujeito, rede, território e autonomia) são características da tarefa da supervisão, e perfeitamente harmonizáveis com formações teóricas diversas (desde que o supervisor esteja aberto a exercer sua competência clínica no cenário peculiar da rede pública de saúde mental). Mas este desafio – de exercer a competência técnica no cenário da saúde pública, harmonizando as diversidades profissionais e teóricas – não é só dos supervisores, mas uma condição para o êxito mais permanente da Política Nacional de Saúde Mental.

6. Embora recente, a supervisão clínico-institucional em saúde mental já tem uma história. É uma prática que surge no contexto dos inicialmente chamados “serviços substitutivos”, que hoje integram a rede de atenção psicossocial. Os novos supervisores precisam apropriar-se desta história, da política nacional de saúde mental, dos problemas e desafios dos novos serviços, do contexto do SUS. Inicialmente, sugerimos, para aqueles que não os conhecem, a leitura de um conjunto de documentos básicos da política (Manual dos CAPS, Relatório de Gestão 2003-2006, Relatório Final da III Conferência Nacional de Saúde Mental, Saúde Mental e Economia Solidária, Saúde Mental da Criança e Adolescente, Legislação de Saúde Mental, WHO-AIMS Report Brazil 2007), facilmente acessíveis no endereço www.saude.gov.br/bvs/saudemental. Em seguida, vale a pena familiarizar-se com a recente produção teórica em torno do trabalho dos CAPS, da rede de atenção psicossocial e do próprio ofício de supervisão.

7. Para propiciar um diálogo viável e permanente, o Ministério da Saúde está buscando concretizar a proposta de uma “Escola de Supervisores”, nascida do I Congresso Brasileiro de CAPS (São Paulo, 2004), um dispositivo capaz de permitir a difusão e intercâmbio do ofício de supervisor. Uma “Escola” aberta, pública, que permita a articulação entre os supervisores dos diversos territórios do país.

Programa Nacional de Avaliação de Centros de Atenção Psicossocial – AVALIAR CAPS

O Programa Nacional de Avaliação de Centros de Atenção Psicossocial – AVALIAR CAPS – apresentou sua terceira edição em 2008.

O programa tem como objetivos o levantamento de informação sobre estes serviços, possibilitando a caracterização dos CAPS, o acompanhamento, a estimativa de qualidade da assistência prestada e a proposição de indicadores.

O AVALIAR CAPS é uma iniciativa da Área Técnica de Saúde Mental do Ministério da Saúde, que utilizará o instrumento de avaliação para o acompanhamento sistemático e permanente. Este ano, o questionário está disponibilizado em meio eletrônico (FORMSUS/DATASUS), o que torna mais ágil seu recebimento, o preenchimento e a devolução, evitando perda de informação e possibilitando mais rapidez no tratamento dos dados.

O teste piloto foi aplicado em uma amostra de 10% dos CAPS, ou 120 serviços do país. Após a consolidação dos resultados, no mês de outubro, foi construído o questionário permanente, aplicado entre novembro e dezembro de 2008, com uma etapa de recoleta em janeiro de 2009, na totalidade dos serviços CAPS.

O Programa de avaliação da qualidade e monitoramento dos CAPS se constitui em um instrumento de gestão, de indução da produção de informação nos serviços e uma oportunidade para uma atitude reflexiva diante das práticas cotidianas nos serviços de saúde mental.

Fonte: Ministério da Saúde

Programa Permanente de Formação de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica

http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=925

Saúde Mental passo a passo: como organizar a rede de saúde mental no seu município?

1) Como deve ser a rede de saúde mental no seu município?
A rede de saúde mental pode ser constituída por vários dispositivos assistenciais que possibilitem a atenção psicossocial aos pacientes com transtornos mentais, segundo critérios populacionais e demandas dos municípios. Esta rede pode contar com ações de saúde mental na atenção básica, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), serviços residenciais terapêuticos (SRT), leitos em hospitais gerais, ambulatórios, bem como com o Programa de Volta para Casa. Ela deve funcionar de forma articulada, tendo os CAPS como serviços estratégicos na organização de sua porta de entrada e de sua regulação.
2) Rede de atenção psicossocial de acordo com o porte dos municípios:
Os CAPS podem ser de tipo I, II, III, Álcool e Drogas (CAPS AD) e Infanto-juvenil (CAPSi).
Os parâmetros populacionais para a implantação destes serviços são definidos da seguinte forma:
Municípios até 20.000 habitantes – rede básica com ações de saúde mental
Municípios entre 20 a 70.000 habitantes – CAPS I e rede básica com ações de saúde mental
Municípios com mais de 70.000 a 200.000 habitantes – CAPS II, CAPSi, CAPS AD e rede básica com ações de saúde mental
Municípios com mais de 200.000 habitantes – CAPS II, CAPS III, CAPS AD, CAPSi, e rede básica com ações de saúde mental e capacitação do SAMU.
A composição da rede deve ser definida seguindo estes parâmetros mas também atendendo a realidade local.
3) Como devem ser organizadas as ações de saúde mental na atenção básica?
As ações de Saúde Mental na AB podem ser organizadas por meio dos NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família – conforme PORTARIA GM Nº 154, DE 24 DE JANEIRO DE 2008,
REPUBLICADA EM 04 DE MARÇO DE 2008. Nesta portaria, há a recomendação explícita de que cada NASF conte com pelo menos um profissional de saúde mental, para realizar as ações de matriciamento que visam potencializar as ESF. Abaixo, segue a recomendação:
Art. 4º – IV
§ 2º Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada Núcleo de Apoio a Saúde da Família conte com pelo menos 1 (um) profissional da área de saúde mental.
Existem 2 modalidades de NASF:
O NASF I deve realizar as suas atividades vinculadas a no mínimo 8 Equipes de Saúde da Família,
e no máximo a 20 Equipes de Saúde da Família.
• Exceção: municípios com menos de 100.000 habitantes da região NORTE, cada NASF poderá realizar suas atividades vinculado a, no mínimo 5 ESF e a, no máximo 20 ESFObs: os municípios com menos equipes poderão se unir para implantar um NASF.
• Financiamento: R$ 20.000,00 / mês
• Deverá ser composto por, no mínimo cinco profissionais de nível superior, de ocupações não-coincidentes.
O NASF II deve realizar suas atividades vinculado a, no mínimo 3 (três) equipes de Saúde da Família.
• O número máximo de NASF 2 aos quais o Município pode fazer jus para recebimento de recursos financeiros específicos será de 1 (um) NASF 2.
• Somente os Municípios que tenham densidade populacional abaixo de 10 habitantes por quilômetro quadrado, de acordo com dados da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística – IBGE, ano base 2007, poderão implantar o NASF 2.
• financiamento: R$ 6.000,00 / mês
• Nasf II deverá ser composto por, no mínimo três profissionais de nível superior, de ocupações não-coincidentes.
Outra possibilidade é a realização do apoio matricial por meios dos CAPS ou ambulatórios de saúde mental. As principais ações do apoio matricial são:
1) Responsabilidade compartilhada
2) Construção de uma agenda integrada:
a) Atendimento conjunto
b) Discussão de casos – supervisão
c) Criação de estratégias comuns para abordar as questões de violência, abuso de álcool e
outras drogas, entre outras
d) Elaboração de um projeto terapêutico singularizado
3) Formação continuada
4) Fomento das ações intersetoriais

4) Como implantar um CAPS?
Para a implantação do CAPS em seu município, deve-se primeiro observar o critério populacional, definido no item 2, para a escolha do tipo de CAPS mais adequado ao porte do município. O Ministério da Saúde repassa um incentivo antecipado para a implantação do serviço nos valores de R$ 20.000,00 (CAPS I), R$ 30.000,00 (CAPS II e CAPSi), R$ 50.000,00 (CAPS III e CAPSad).
Para a solicitação do incentivo antecipado deve-se seguir os seguintes procedimentos:
1) Encaminhar ofício com a solicitação do incentivo ao Ministério da Saúde, com cópia para a respectiva Secretaria de Estado da Saúde, com os seguintes documentos:
II – projeto terapêutico do serviço;
III – cópia das identidades profissionais dos técnicos compondo equipe mínima, segundo as diretrizes da Portaria 336/GM, de 19/02/02;
IV – termo de compromisso do gestor local, assegurando o início do funcionamento do CAPS em até 3 (três) meses após o recebimento do incentivo financeiro de que trata esta Portaria; e
V – proposta técnica de aplicação dos recursos.
Se os CAPS não forem implantados em 90 dias, os recursos recebidos deverão ser devolvidos ao MS. Os incentivos serão transferidos em parcela única, aos respectivos fundos, dos Estados, Municípios e do Distrito Federal, sem onerar os respectivos tetos da assistência de média e alta complexidade.
(ref.: Portaria nº 245/GM, de 17 de fevereiro de 2005)
Para a solicitação de cadastramento do serviço junto ao Ministério da Saúde deve-se seguir os procedimentos abaixo:
1) Requerer à Comissão Intergestores Bipartite, por meio do Secretário de Estado da Saúde, a aprovação do pedido de cadastramento do serviço;
2) Encaminhar processo de solicitação de cadastramentos ao Ministério da Saúde, instruído com a seguinte documentação:
A – Documentação da Secretaria Municipal de Saúde e do gestor.
B – Projeto Técnico do CAPS;
C – Planta Baixa do CAPS;
D – Discriminação da Equipe Técnica, anexados os currículos dos componentes;
E – Relatório de Vistoria realizada pela Secretaria de Estado da Saúde;
F – Relatório de Vistoria da Vigilância Sanitária;
G – Número no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
(ref.: Portaria nº 336/GM, de 19/02/02 e Portaria nº 189/SAS de 20/03/02)

5) Como implantar um serviço residencial terapêutico (SRT)?
Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) são casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder as necessidades de moradia de pessoas com transtornos mentais graves egressas de hospitais psiquiátricos ou hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico, que perderam os vínculos
familiares e sociais; moradores de rua com transtornos mentais severos, quando inseridos em projetos terapêuticos acompanhados nos CAPS. O número de usuários em cada SRT pode variar de
uma pessoa até um pequeno grupo de no máximo 8 pessoas, que deverão contar com suporte profissional sensível às demandas e necessidades de cada um. Os SRTs deverão estar vinculados aos CAPS ou outro serviço ambulatorial.
São prioritários para implantação de SRTs os municípios sede de hospitais psiquiátricos e com CAPS.
Para implantar um SRT o gestor municipal deverá seguir os passos abaixo relacionados:
1º) Solicitar ao Ministério da Saúde o incentivo antecipado para implantação no valor de R$ 10.000,00 para cada módulo (conforme Portaria nº 246/GM, de 17/02/05).
2º) Providenciar a casa com espaço físico compatível com o nº de moradores (máximo 8 moradores) e garantir, no mínimo, 3 refeições diárias.
3º) Garantir a equipe técnica mínima de suporte (conforme Portaria nº 106/GM de 11/02/00)
4º) Aprovar a implantação na Comissão Intergestores Bipartite.
5º) Enviar a documentação para cadastramento junto ao Ministério da Saúde (Portaria nº 246/GM, de 17/02/05).

6) Como incluir seu município no Programa de Volta para Casa?
O Programa De Volta Para Casa tem por objetivo garantir a assistência, o acompanhamento e a integração social, fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais, com história de longa internação psiquiátrica (2 anos ou mais de internação ininterruptos). É parte
integrante deste Programa o auxílio-reabilitação, no valor de R$ 320,00, pago ao próprio beneficiário durante um ano, podendo ser renovado, caso necessário.
Pode ser beneficiário do programa De Volta Para Casa qualquer pessoa com transtorno mental que tenha passado dois ou mais anos internada, ininterruptamente, em instituições psiquiátricas e também aquela que mora em residência terapêutica ou que tenha vivido em hospitais de custódia e
tratamento psiquiátrico (manicômio judiciário) pelo mesmo período. É importante observar que o tempo de internação ou de moradia em residência terapêutica deve ser anterior ao ano de 2003.
Para habilitar o municípios no Programa de Volta para Casa (Portaria nº 2077/GM de 31/10/03):
I) Solicitar ao MS, por meio de ofício, habilitação ao Programa, indicando as ações de saúde mental realizadas no município;
II) Aderir ao Programa, por meio da assinatura do Termo de Adesão que deve ser enviado ao MS (Portaria nº 2077/GM Anexo I);
III) Envio do cadastro dos potenciais beneficiários do Programa ( que atendam aos critérios acima listados).
Para maiores informações, consulte a Lei 10.708, de 31/07/03 e a Portaria nº 2077/GM de 31/10/03.

7) Como implantar um programa de atenção a álcool e outras drogas?
A política de atenção a álcool e outras drogas prevê a constituição de uma rede que articule os CAPSad e os leitos para internação em hospitais gerais (para desintoxicação e outros tratamentos). Estes serviços devem trabalhar com a lógica da redução de danos como eixo central ao atendimento aos usuários/dependentes de álcool e outras drogas. Ou seja, o tratamento deve estar pautado na realidade de cada caso, o que não quer dizer abstinência para todos os casos (para a implantação de CAPSad, ver item 4)
A implantação de um Serviço Hospitalar de Referência para Álcool e outras Drogas (SHRad) em Hospital Geral é importante em municípios com mais de 200.000 habitantes que já ofereçam atendimento especializado, como o CAPSad (projetos de municípios com menor população podem ser analisados, de acordo com a situação local). Os principais objetivos dos SHRad são o atendimento de casos de urgência/emergência relacionados a álcool e outras drogas (Síndrome de Abstinência Alcoólica, overdose, etc) e a redução de internações de alcoolistas e dependentes de outras drogas em hospitais psiquiátricos. Para tanto, os SHRad realizam procedimentos melhor remunerados pelo SUS e podem contar com, no máximo, 16 leitos.
Para cadastrar um Serviço Hospitalar de Referência para Álcool e outras Drogas (SHRad) junto ao Ministério da Saúde, o gestor deve:
1) Requerer à Comissão Intergestores Bipartite, por meio do Secretário de Estado da Saúde, a aprovação do pedido de cadastramento do serviço;
2) Encaminhar processo de solicitação de cadastramentos ao Ministério da Saúde, instruído com a seguinte documentação:
A – Documentação da Secretaria Municipal de Saúde e do gestor.
B – Projeto Técnico do SHR-ad;
C – Discriminação da Equipe Técnica, anexados os currículos dos componentes;
D – Relatório das vistorias da Vigilância Sanitária e da Área Técnica de Saúde Mental da Secretaria de Estado da Saúde;
E – Aprovação do pedido pela Comissão Intergestores Bipartite;
F – Número no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
Para maiores informações, consulte a Portaria GM 1612, de 09 de setembro de 2005.
8) E o atendimento em hospitais psiquiátricos?
A Política de Saúde Mental tem como uma de suas principais diretrizes a reestruturação da assistência hospitalar psiquiátrica, objetivando a redução contínua e programada de leitos em hospitais psiquiátricos, com a garantia da assistência destes pacientes na rede de atenção extrahospitalar, buscando sua reinserção no convívio social. Para isso foi instituído, através das Portarias
GM/MS nº 52 e 53, de 20 de janeiro de 2004, o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica no SUS – PRH.
Para reduzir leitos em hospitais psiquiátricos o gestor local deverá:
1º) pactuar a redução com o prestador, através da assinatura de um Termo de Compromisso e Ajustamento que define as responsabilidades entre as partes.
2º) Encaminhar o termo de compromisso assinado ao Ministério da Saúde
3º) Efetivar a alteração do número de leitos junto ao CNES.
(Ver Portarias GM/MS nº 52 e 53, de 20/01/04 e Portaria nº 251/GM de 31/01/02)

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Fax: (61) 3315 2313
Endereço:
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