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A quinta edição da “Bíblia da Psiquiatria”, o DSM 5, transformou numa “anormalidade” ser normal.

ELIANE BRUM

A poderosa American Psychiatric Association (Associação Americana de Psiquiatria – APA) lançou neste final de semana a nova edição do que é conhecido como a “Bíblia da Psiquiatria”: o DSM-5. E, de imediato, virei doente mental. Não estou sozinha. Está cada vez mais difícil não se encaixar em uma ou várias doenças do manual. Se uma pesquisa já mostrou que quase metade dos adultos americanos tiveram pelo menos um transtorno psiquiátrico durante a vida, alguns críticos renomados desta quinta edição do manual têm afirmado que agora o número de pessoas com doenças mentais vai se multiplicar. E assim poderemos chegar a um impasse muito, mas muito fascinante, mas também muito perigoso: a psiquiatria conseguiria a façanha de transformar a “normalidade” em “anormalidade”. O “normal” seria ser “anormal”.

A nova edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) exibe mais de 300 patologias, distribuídas por 947 páginas. Custa US$ 133,08 (com desconto) no anúncio de pré-venda no site da Amazon. Descobri que sou doente mental ao conhecer apenas algumas das novas modalidades, que tem sido apresentadas pela imprensa internacional. Tenho quase todas. “Distúrbio de Hoarding”. Tenho. Caracteriza-se pela dificuldade persistente de se desfazer de objetos ou de “lixo”, independentemente de seu valor real. Sou assolada por uma enorme dificuldade de botar coisas fora, de bloquinhos de entrevistas dos anos 90 a sapatos imprestáveis para o uso, o que resulta em acúmulos de caixas pelo apartamento. Remédio pra mim. “Transtorno Disfórico Pré-Menstrual”, que consiste numa TPM mais severa. Culpada. Qualquer um que convive comigo está agora autorizado a me chamar de louca nas duas semanas anteriores à menstruação. Remédio pra mim. “Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica”. A pessoa devora quantidades “excessivas” de comida num período delimitado de até duas horas, pelo menos uma vez por semana, durante três meses ou mais. Certeza que tenho. Bastaria me ver comendo feijão, quando chego a cinco ou seis pratos fundo fácil. Mas, para não ter dúvida, devoro de uma a duas latas de leite condensado por semana, em menos de duas horas, há décadas, enquanto leio um livro igualmente delicioso, num ritual que eu chamava de “momento de felicidade absoluta”, mas que, de fato, agora eu sei, é uma doença mental. Em vez de leite condensado, remédio pra mim. Identifiquei outras anomalias, mas fiquemos neste parágrafo gigante, para que os transtornos psiquiátricos que me afetam não ocupem o texto inteiro.

Há uma novidade mais interessante do que as doenças recém inventadas pela nova “Bíblia”. Seu lançamento vem marcado por uma controvérsia sem precedentes. Se sempre houve uma crítica contundente às edições anteriores, especialmente por parte de psicólogos e psicanalistas, a quinta edição tem sido atacada com mais ferocidade justamente por quem costumava não só defender o manual, como participar de sua elaboração. Alguns nomes reluzentes da psiquiatria americana estão, digamos, saltando do navio. Como não há cordeiros nesse campo, movido em parte pelos bilhões de dólares da indústria farmacêutica, é legítimo perguntar: perceberam que há abusos e estão fazendo uma “mea culpa” sincera antes que seja tarde, ou estão vendo que o navio está adernando e querem salvar o seu nome, ou trata-se de uma disputa interna de poder em que os participantes das edições anteriores foram derrotados por outro grupo, ou tudo isso junto e mais alguma coisa?

Não conheço os labirintos da APA para alcançar a resposta, mas acredito que vale a pena ficarmos atentos aos próximos capítulos. Por um motivo acima de qualquer suspeita: o DSM influencia não só a saúde mental nos Estados Unidos, mas é o manual utilizado pelos médicos em praticamente todos os países, pelo menos os ocidentais, incluindo o Brasil. É também usado como referência no sistema de classificação de doenças da Organização Mundial da Saúde (OMS). É, portanto, o que define o que é ser “anormal” em nossa época – e este é um enorme poder. Vale a pena sublinhar com tinta bem forte que, para cada nova patologia, abre-se um novo mercado para a indústria farmacêutica. Esta, sim, nunca foi tão feliz – e saudável.

O crítico mais barulhento do DSM-5 parece ser o psiquiatra Allen Frances, que, vejam só, foi o coordenador da quarta edição do manual, lançada em 1994. Professor emérito da Universidade de Duke, ele tem um blog no Huffington Post que praticamente usa apenas para detonar a nova Bíblia da Psiquiatria. Quando a versão final do manual foi aprovada, enumerou o que considera as dez piores mudanças da quinta edição, num texto iniciado com a seguinte frase: “Esse é o momento mais triste nos meus 45 anos de carreira de estudo, prática e ensino da psiquiatria”. Em carta ao The New York Times, afirmou: “As fronteiras da psiquiatria continuam a se expandir, a esfera do normal está encolhendo”.

Entre suas críticas mais contundentes está o fato de o DSM-5 ter transformado o que chamou de “birra infantil” em doença mental. A nova patologia é chamada de “Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor” e atingiria crianças e adolescentes que apresentassem episódios frequentes de irritabilidade e descontrole emocional. No que se refere à patologização da infância, o comentário mais incisivo de Allen Frances talvez seja este: “Nós não temos ideia de como esses novos diagnósticos não testados irão influenciar no dia a dia da prática médica, mas meu medo é que isso irá exacerbar e não amenizar o já excessivo e inapropriado uso de medicação em crianças. Durante as duas últimas décadas, a psiquiatria infantil já provocou três modismos — triplicou o Transtorno de Déficit de Atenção, aumentou em mais de 20 vezes o autismo e aumentou em 40 vezes o transtorno bipolar na infância. Esse campo deveria sentir-se constrangido por esse currículo lamentável e deveria engajar-se agora na tarefa crucial de educar os profissionais e o público sobre a dificuldade de diagnosticar as crianças com precisão e sobre os riscos de medicá-las em excesso. O DSM-5 não deveria adicionar um novo transtorno com o potencial de resultar em um novo modismo e no uso ainda mais inapropriado de medicamentos em crianças vulneráveis”.

A epidemia de doenças como TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade) tem mobilizado gestores de saúde pública, assustados com o excesso de diagnósticos e a suspeita de uso abusivo de drogas como Ritalina, inclusive no Brasil. E motivado algumas retratações por parte de psiquiatras que fizeram seu nome difundindo a doença. Uma reportagem do The New York Times sobre o tema conta que o psiquiatra Ned Hallowell, autor de best-sellers sobre TDAH, hoje arrepende-se de dizer aos pais que medicamentos como Adderall e outros eram “mais seguros que Aspirina”. Hallowell, agora mais comedido, afirma: “Arrependo-me da analogia e não direi isso novamente”. E acrescenta: “Agora é o momento de chamar a atenção para os perigos que podem estar associados a diagnósticos displicentes. Nós temos crianças lá fora usando essas drogas como anabolizantes mentais – isso é perigoso e eu odeio pensar que desempenhei um papel na criação desse problema”. No DSM-5, a idade limite para o aparecimento dos primeiros sintomas de TDAH foi esticada dos 7 anos, determinados na versão anterior, para 12 anos, aumentando o temor de uma “hiperinflação de diagnósticos”.

Pensar sobre a controvérsia gerada pelo nova “Bíblia da Psiquiatria” é pensar sobre algumas construções constitutivas do período histórico que vivemos. Construções culturais que dizem quem somos nós, os homens e mulheres dessa época. A começar pelo fato de darmos a um grupo de psiquiatras o poder – incomensurável – de definir o que é ser “normal”. E assim interferir direta e indiretamente na vida de todos, assim como nas políticas governamentais de saúde pública, com consequências e implicações que ainda precisam ser muito melhor analisadas e compreendidas. Sem esquecer, em nenhum momento sequer, que a definição das doenças mentais está intrinsicamente ligada a uma das indústrias mais lucrativas do mundo atual.

Parte dos organizadores não gosta que o manual seja chamado de “Bíblia”. Mas, de fato, é o que ele tem sido, na medida em que uma parcela significativa dos psiquiatras do mundo ocidental trata os verbetes como dogmas, alterando a vida de milhões de pessoas a partir do que não deixa de ser um tipo de crença. Talvez seja em parte por isso que o diretor do National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Saúde Mental – NIMH), possivelmente a maior organização de pesquisa em saúde mental do mundo, tenha anunciado o distanciamento da instituição das categorias do DSM-5. Thomas Insel escreveu em seu blog que o DSM não é uma Bíblia, mas no máximo um “dicionário”: “A fraqueza (do DSM) é sua falta de fundamentação. Seus diagnósticos são baseados no consenso sobre grupos de sintomas clínicos, não em qualquer avaliação objetiva em laboratório. (…) Os pacientes com doenças mentais merecem algo melhor”. O NIMH iniciou um projeto para a criação de um novo sistema de classificação, incorporando investigação genética, imagens, ciência cognitiva e “outros níveis de informação” – o que também deve gerar controvérsias.

A polêmica em torno do DSM-5 é uma boa notícia. E torço para que seja apenas o início de um debate sério e profundo, que vá muito além da medicina, da psicologia e da ciência. “Há pelo menos 20 anos tem se tratado como doença mental quase todo tipo de comportamento ou sentimento humano”, disse a psicóloga Paula Caplan à BBC Brasil. Ela afirma ter participado por dois anos da elaboração da edição anterior do manual, antes de abandoná-la por razões “éticas e profissionais”, assim como por ter testemunhado “distorções em pesquisas”. Escreveu um livro com o seguinte título: “Eles dizem que você é louco: como os psiquiatras mais poderosos do mundo decidem quem é normal”.

A vida tornou-se uma patologia. E tudo o que é da vida parece ter virado sintoma de uma doença mental. Talvez o exemplo mais emblemático da quinta edição do manual seja a forma de olhar para o luto. Agora, quem perder alguém que ama pode receber um diagnóstico de depressão. Se a tristeza e outros sentimentos persistirem por mais de duas semanas, há chances de que um médico passe a tratá-los como sintomas e faça do luto um transtorno mental. Em vez de elaborar a perda – com espaço para vivê-la e para, no tempo de cada um, dar um lugar para essa falta que permita seguir vivendo –, a pessoa terá sua dor silenciada com drogas. É preciso se espantar – e se espantar muito.

Vale a pena olhar pelo avesso: quem são essas pessoas que acham que o “normal” é superar a perda de uma mãe, de um pai, de um filho, de um companheiro rapidamente? Que tipo de ser humano consegue essa proeza? Quem seríamos nós se precisássemos de apenas duas semanas para elaborar a dor por algo dessa magnitude? Talvez o DSM-5 diga mais dos psiquiatras que o organizaram do que dos pacientes.

Há ainda mais uma consequência cruel, que pode provocar muito sofrimento. Ao transformar o que é da vida em doença mental, os defensores dessa abordagem estão desamparando as pessoas que realmente precisam da sua ajuda. Aquelas que efetivamente podem ser beneficiadas por tratamento e por medicamentos. Se quase tudo é patologia, torna-se cada vez mais difícil saber o que é, de fato, patologia. Por sorte, há psiquiatras éticos e competentes que agem com consciência em seus consultórios. Mas sempre foi difícil em qualquer área distinguir-se da manada – e mais ainda nesta área, que envolve o assédio sedutor, lucrativo e persistente dos laboratórios.

Se as consequências não fossem tão nefastas, seria até interessante. Ao considerar que quase tudo é “anormal”, os organizadores do manual poderiam estar chegando a uma concepção filosófica bem libertadora. A de que, como diria Caetano Veloso, “de perto ninguém é normal”. E não é mesmo, o que não significa que seja doente mental por isso e tenha de se tornar um viciado em drogas legais para ser aceito. Só se pode compreender as escolhas de alguém a partir do sentido que as pessoas dão às suas escolhas. E não há dois sentidos iguais para a mesma escolha, na medida em que não existem duas pessoas iguais. A beleza do humano é que aquilo que nos une é justamente a diferença. Somos iguais porque somos diferentes.

Esse debate não pertence apenas à medicina, à psicologia e à ciência, ou mesmo à economia e à política. É preciso quebrar os monopólios sobre essa discussão, para que se torne um debate no âmbito abrangente da cultura. É de compreender quem somos e como chegamos até aqui que se trata. E também de quem queremos ser. A definição do que é “normal” e “anormal” – ou a definição de que é preciso ter uma definição – é uma construção cultural. E nos envolve a todos. Que cada vez mais as definições sobre normalidade/anormalidade sejam monopólios da psiquiatria e uma fonte bilionária de lucros para a indústria farmacêutica é um dado dos mais relevantes – mas está longe de ser tudo.

E não, eu não acordei doente mental. Só teria acordado se permitisse a uma Bíblia – e a pastores de jaleco – determinar os sentidos que construo para a minha vida.

Artigo escrito por Eliane Brum para Revista Época.

Eliane Brum, jornalista, escritora e documentarista. Autora de um romance – Uma Duas (LeYa) – e de três livros de reportagem: Coluna Prestes – O avesso da lenda (Artes e Ofícios), A vida que ninguém vê (Arquipélago, Prêmio Jabuti 2007) e O olho da rua – uma repórter em busca da literatura da vida real (Globo).
elianebrum@uol.com.br
Twitter: @brumelianebrum

http://revistaepoca.globo.com/Sociedade/eliane-brum/noticia/2013/05/acordei-doente-mental.html

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Diante de tentativas recentes de excluir as práticas psicanalíticas de políticas públicas para o atendimento da pessoa com autismo, os profissionais de Saúde Mental, associados ao Movimento Psicanálise, Autismo e Saúde Pública vêm a público para afirmar seus princípios de ação e sua posição ética frente ao atendimento de pessoas com autismo e suas famílias.

1. O Movimento considera que as famílias das pessoas com autismo devem ter o direito de escolher as abordagens de tratamento para seus filhos (em consonância com a portaria nº 1.820 do Ministério da Saúde, de 13 de agosto de 2009).

2. O Movimento considera fundamental acompanhar e acolher a família, considerando-a como parceira fundamental no tratamento.

3. O Movimento apoia e recomenda vivamente a pluralidade, a diversidade e o debate, científico e metodológico, das abordagens de tratamento da pessoa com autismo, e também dos critérios diagnósticos empregados em suas avaliações.

4. O Movimento considera fundamental que o tratamento e a educação de pessoas com autismo levem em conta a singularidade do sofrimento da pessoa com autismo e de sua família.

5. O Movimento considera que o principal objetivo do tratamento da pessoa com autismo é o estabelecimento de seu vínculo com os outros, ponto sobre o qual há consenso entre todas as abordagens de tratamento.

6. O Movimento sustenta a inclusão de crianças com autismo em escolas regulares sempre que possível (e como opção prioritária), contando com uma rede de apoio interdisciplinar e intersetorial; a estruturação dessa rede implica a construção de um projeto educacional visando à aprendizagem da criança, na medida de suas possibilidades, bem como sua integração às atividades escolares.

Diante da importância de tratar e educar crianças e adultos com autismo de uma perspectiva que leve em conta a singularidade de seu sofrimento e de sua família, o Movimento propõe a adoção, em políticas públicas, das seguintes medidas:

1. Ampliação do campo da detecção e da intervenção precoces diante de sinais de risco para o desenvolvimento infantil nos equipamentos públicos de saúde, educação e assistência social.

2. Investimento na formação e capacitação de profissionais e na disseminação de conhecimentos, instrumentos e estratégias clínicas de detecção e intervenção precoce, com ênfase na atenção primária de saúde.

3. Fortalecimento, nos serviços de saúde e educação, de perspectivas de atendimento que levem em conta a singularidade, ou a subjetividade da pessoa com autismo, por meio da atenção a suas manifestações próprias.

4. Fortalecimento, nos serviços de saúde e educação, de perspectivas de atendimento que levem em conta a importância do estabelecimento do vínculo da pessoa com autismo com os outros.

5. Disseminação dos conhecimentos a respeito da multicausalidade do autismo e ampliação do debate sobre a prevalência do diagnóstico em exames laboratoriais e de seu tratamento medicamentoso, denunciando a criação de falsas epidemias (como a multiplicação do diagnóstico de autismo na atualidade).

6. Preservação, sem exclusão de nenhuma delas, das quatro dimensões que devem estar igualmente presentes no atendimento da pessoa com autismo: física (orgânica), mental (psíquica), social (relativa à cidadania) e temporal (a perspectiva do desenvolvimento).

7. Adoção de projetos terapêuticos singulares (PTS), bem como o acolhimento e o acompanhamento implicados (formulados pelo Ministério da Saúde em 2005).

8. Apoio à implementação efetiva da Linha de Cuidado para Atenção às Pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde.

9. Sustentação e ampliação de redes intersetoriais e interdisciplinares de tratamento (com a presença dos setores da Saúde, da Educação, da Assistência Social, do Direito e da Justiça) que considerem as diferenças territoriais e locais, bem como a sustentação de projetos particulares e inovadores que vêm surgindo a partir delas.

O objetivo principal deste Movimento é o de tornar mais presente a Psicanálise, dadas as evidências de que suas práticas podem contribuir para a promoção da melhora da qualidade de vida da pessoa com autismo e de seus familiares.

O Movimento considera que a presença da Psicanálise nas instituições públicas de saúde e educação, nas instituições não governamentais, no setor privado, nas universidades, a acolhida da população em geral, bem como o apoio dado a ela pelos órgãos de fomento nacionais e internacionais de pesquisa, há mais de 70 anos, são manifestações de seu reconhecimento pela comunidade científica e pela sociedade em geral.

Instituições participantes

Universidades:

FEUSP (professores: Leny Mrech, Rinaldo Voltolini, Leda Bernardino)

FMUSP (professor Wagner Ranna)

Grupo de estudo sobre a criança (e sua linguagem) na clínica psicanalítica – GECLIPS/UFUMG

IPUSP (professores Cristina Kupfer, Christian Dunker, Rogerio Lerner)

PUC /RJ (professora Beatriz Souza Lyma)

Psicologia PUC /SP (professores (Silvana Rabello, Isabel Khan)

Fono PUC/SP (professores Claudia Cunha, Luiz Augusto P. Souza, Regina Freire)

UERJ (professor Luciano Elia)

UFBA – ambulatório infanto-juvenil da Residência em Psicologia Clínica e Saúde Mental do Hospital Juliano Moreira/UFBA-SESAB (professora Andréa Fernandes)

UFMG (professora Angela Vorcaro)

Laboratório de Estudos Clínicos da PUC Minas (professora Suzana Faleiro Barroso).

UFPE (professora Joana Bandeira de Melo)

UFRJ (professora Ana Beatriz Freire)

UFSM (professora Ana Paula Ramos)

UnB (professores Izabel Tafuri, Marilucia Picanço)

Unesp Bauru (professores Edson Casto, Erico B. Viana, Cristiane Carrijo)

UNICAMP (Nina Leite)

Univ. Católica de Brasília (professora Sandra Francesca)

Setor de Saúde Mental do Departamento de Pediatria da UNIFESP

Centro de Referência da Infância e da Adolescência – CRIA/UNIFESP

DERDIC/PUCSP (professores Sandra Pavone, Yone Rafaele, Lucia Arantes e Carina Faria)

Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG) (professora Paula Pimenta)

Instituições de Psicanálise

ALEPH – Escola de Psicanálise

Associação Psicanalítica de Porto Alegre -APPOA

Associação Psicanalítica de Curitiba- APC

Círculo Psicanalítico MG

Círculo Psicanalítico de Pernambuco CPP

EBP/SP (escola brasileira de psicanálise)

EBP/MG (escola brasileira de psicanálise)

EBP/RJ (escola brasileira de psicanálise)

Escola Letra Freudiana

Espaço Moebius/BA

Escola de Psicanálise dos Fóruns do Campo Lacaniano – Brasil (EPFCL-Brasil)

Fórum do Campo Lacaniano – São Paulo (FCL-SP)

GEP – Grupo de Estudos de Psicanálise de Campinas

IEPSI

Instituto APPOA

Instituto da Família – IFA/SP

IPB – Intersecção Psicanalítica do Brasil/NEPP

Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae (SEDES)

Departamento de Formação em Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae (SEDES)

Departamento de Psicanálise da Criança do Instituto Sapientiae (SEDES)

Espaço Potencial Winnicott do Depto. Psicanálise da Criança do Instituto Sedes Sapientiae (SEDES)

Curso de Psicossomática Psicanalítica do Instituto Sedes Sapientiae (SEDES)

Núcleo de Investigação Clínica Hans da Escola Letra Freudiana

Sigmund Freud Associação Psicanalítica/RS

Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo (SBPSP)

NEPPC/SP

Centros de atendimentos não governamentais

Ateliê Espaço Terapêutico/RJ

Attenda/SP

Centro de Atendimento e Inclusão Social CAIS/MG

Centro de Atendimento Psicanalítico da SBPSP

Carretel – Clínica Interdisciplinar do Laço/SP

Carrossel/BA

Centro da Infância e Adolescência Maud Mannoni CIAMM

CERSAMI de Betim

Centro de Estudos, Pesquisa e Atendimento Global da Infância e Adolescência – CEPAGIA/Brasília/DF

Clínica Interdisciplinar Mauro Spinelli/SP

Centro de Pesquisa em Psicanálise e Linguagem de Recife – CPPL

Escola Trilha

ENFF

Espaço Escuta de Londrina

Espaço Palavra/SP

GEP-Campinas

GLUBE/SP

Grupo Laço/SP

Grupo de Pesquisa CURUMIM do Instituto de Clínica Psicanalítica/RJ

Incere

Instituto de Estudo da Família INEF

Instituto Langage

Instituto Viva Infância

LEPH/MG

Lugar de Vida – Centro de Educação Terapêutica

Centro Lydia Coriat de Porto Alegre

NIIPI/BA

NINAR – Núcleo de Estudos Psicanalíticos

NÓS – Equipe de Acompanhamento Terapêutico 

Projetos Terapêuticos/SP

Trapézio/SP

Associação Espaço Vivo/RJ

Centros de atendimentos do governo

Caps Pequeno Hans/RJ

Capsi Guarulhos/SP

Capsi Ipiranga/SP

Capsi Lapa/SP

Capsi Mauricio de Sousa/Pinel-RJ

Capsi Mooca/SP

CAPSI Taboão/SP

CAPSI de Vitória

CARM/UFRJ

NASF Brasilândia/SP

NASF Guarani/SP

UBS Humberto Pasquale/SP

Centro de Orientação Médico-Psicopedagógica – COMPP/SES-DF

Capsi COMPP/SES-DF

Capsi Campina Brande/PB

Associações

ABEBÊ – Associação Brasileira de Estudos sobre o Bebê.

ABENEPI/Maceió

ABENEPI/RJ

ABENEPI/BSB

Associação Metroviária do Excepcional AME

Associação Universitária de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental

CRP/SP (conselho regional de psicologia)

Hospitais

Centro Psíquico da Adolescência e Infância da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (CePAI/FHEMIG)

CISAM/UPE – Centro Integrado de Saúde Amauri de Medeiros – Universidade de Pernambuco

HCB(Hospital da Criança de Brasília)

Serviço de psicossomática e saúde mental do Hospital Barão de Lucena – HBL/ Recife

Hospital Einstein

IEP/HSC Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital de Santa Catarina

Hospital Pinel

Hospital das Clínicas – Universidade de Pernambuco

Revista

Revista Mente e Cérebro

Grupo de pesquisa

PREAUT BRASIL

Grupo de pesquisa IRDI nas creches

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Segue a entrevista de Cristina Kupfer, professora da Universidade de São Paulo, sobre psicanálise e autismo. Cristina Kupner desenvolve há anos um trabalho de atendimento a crianças autistas, que tem como aliada a outras formas de tratamento, o acompanhamento terapêutico.

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Por Sergio Telles, Estadão, 26 de maio de 2012.

Excluindo as doenças mentais mais graves – nas quais as perturbações das funções psíquicas são facilmente reconhecíveis através de sintomas como delírios, alucinações ou crises de agitação psicomotora -, é difícil estabelecer um diagnóstico em psiquiatria. Não há parâmetros unívocos para detectar com precisão as alterações na estrutura do pensamento, na produção das ideias, na intensidade da atenção, nas nuances da senso-percepção. As fronteiras entre a chamada normalidade e a psicopatologia não são bem delimitadas e mudam em função das circunstâncias socioculturais.

O psiquiatra conta apenas com a capacidade de observação e a subjetividade para avaliar este imponderável material que é a vida psíquica. Isso faz com que os diagnósticos em psiquiatria muitas vezes oscilem, não tenham a firmeza desejada.

Em 1952, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) lançou a primeira versão do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais, que passou a ser mundialmente conhecido como DSM. Suas três primeiras versões não diferiam muitos dos grandes compêndios de psiquiatria, com suas densas descrições da psicopatologia, na maioria das vezes baseadas em pressupostos psicanalíticos. Em 1980, saiu sua terceira edição, o DSM3, com um enfoque diferente, procurando uniformizar e padronizar os dados observados, com o objetivo de deixar os diagnósticos psiquiátricos menos vagos e imprecisos. Grosso modo, ao invés de atentar para os meandros do psiquismo e as profundezas da psicopatologia ou da psicodinâmica psicanalítica, o DSM3 se centrou no registro dos sintomas observáveis no pragmatismo e na conduta do paciente, mais fáceis de quantificar e avaliar estatisticamente. Os motivos conscientes ou inconscientes que poderiam estar ligados a estes sintomas não são valorizados, não é feita uma relação de causa e efeito entre vivências existenciais traumáticas e a sintomatologia. O exame psiquiátrico não se interessa pela vida do paciente.

Esse enfoque reflete uma mudança na própria abordagem e compreensão da doença mental. Abandonou-se a visão analítica psicogênica e se defende a ideia de que o funcionamento normal do psiquismo resulta do equilíbrio dos neurotransmissores cerebrais, substâncias existentes entre os neurônios a facilitarem a circulação dos impulsos e sinais. Os sintomas seriam evidências do desequilíbrio dos neurotransmissores. Em sendo assim, não importam as vivências atuais e passadas do paciente e sim o repertório de sintomas que exibe e que será eliminado com uma medicação que devolve aos neurotransmissores o equilíbrio perdido. As psicoterapias são desvalorizadas e quando indicadas, devem seguir a linha cognitivista, que ensina o paciente a lidar com o sintoma através de treinamentos e condicionamentos conscientes. Não pode ser ignorado que este panorama se instala dentro de dois grandes referenciais econômicos – a indústria farmacêutica e os seguros-saúde, ambos beneficiados pela ênfase quase exclusiva na medicação. O primeiro, pelo incremento nas vendas, pois das medicações prescritas nos Estados Unidos, as psicotrópicas são as mais vendidas, tendo movimentado mais de US$ 14 bilhões em 2008. O segundo, que passa a impor para os segurados um modelo cognitivo de terapia com poucas sessões, que lhes é bem mais barato do que as longas terapias que antes tinham de pagar.

Largo debate se estabeleceu desde então. Os aspectos positivos deste enfoque são a tentativa de uniformização dos critérios diagnósticos, compartilhados facilmente por psiquiatras de várias culturas e formações diversas, o que deu novo alento à pesquisa e epidemiologia em psiquiatria. Como pontos negativos, ressalta-se a proliferação desenfreada de diagnósticos, a patologização e medicalização de modos de ser, a expansão para a infância de diagnósticos antes restritos a outras faixas etárias, como o transtorno bipolar.

A própria psiquiatria sofre uma certa desumanização, na medida em que o paciente fica despojado de sua singularidade, em que sua história é ignorada. Descarta-se o saber psicanalítico e a consulta psiquiatra fica rebaixada a um mero check-list de sintomas, na qual o paciente não tem oportunidade de falar de sua angústia e sofrimentos. Ao relegar sua vertente psicoterápica a um segundo plano e enfatizar excessivamente o lado medicamentoso, cuja importância não pode ser diminuída, a prática psiquiátrica fica empobrecida. Além do mais, se a psicopatologia fica reduzida a um mero desequilíbrio dos neurotransmissores, qualquer médico não psiquiatra se sente autorizado a passar antidepressivos e tranquilizantes, como ocorre atualmente.

Este é o pano de fundo que se instalou progressivamente desde os anos 80. Agora se aguarda com expectativa o DSM5, a quinta edição do manual, a ser lançada em maio do próximo ano. No último dia 11, o dr. Allen Frances, que liderou uma das forças-tarefa do DSM4, escreveu um artigo no New York Times fazendo pesadas críticas ao modo como os trabalhos estão sendo encaminhados.

Allen teme que o DSM5 seja um “desastre”, pois insiste em ampliar cada vez mais os critérios diagnósticos, invadindo a infância e procurando transformar as preocupações, angústias e tristezas inerentes à vida em sintomas a serem medicados. Com isso, “introduzirá muitos diagnósticos novos e não comprovados que irão medicalizar a normalidade”, resultando numa “fartura desnecessária e prejudicial de prescrição medicamentosa”.

Allen diz que a fabricação de diagnósticos – desvio no qual as DSM são pródigas – é mais danosa do que a proliferação de medicação, embora uma coisa leve à outra. Apesar de afastar a acusação mais comum de que o grupo do DSM5 está atrelado à indústria farmacêutica, sabe-se que mais de 70 % dele declarou ter algum tipo de vínculo com ela. Allen vai mais longe ao propor que a própria APA abdique da função de estabelecer o que é mentalmente são ou doente, pois acredita que o mundo mudou e que essa atribuição não pode mais ficar restrita a uma associação de psiquiatria e, sim, a um leque muito mais vasto de representantes da sociedade.

Vê-se que o DSM tentou resolver um problema – a excessiva subjetividade na formulação do diagnóstico – e caiu noutro, a produção excessiva de diagnósticos “objetivos”. É um impasse, que não deve ser entendido como uma prova da insuficiência da psiquiatria e, sim, como evidência da complexidade do fenômeno do qual ela trata.

Não é fácil medir e pesar a loucura dos homens, como tão bem sabia Machado de Assis. Em O Alienista, o Dr. Simão Bacamarte também oscilava em firmar o diagnóstico – serão todos loucos em Itaguaí, ou não há louco nenhum? Sem chegar a uma conclusão, termina por se internar sozinho no Hospício de Casa Verde, numa decisão mais filosófica do que clínica.

http://www.estadao.com.br/noticias/impresso,dificil-diagnostico-,878252,0.htm

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